两癌免费检查知情同意书PPT版.pptxVIP

1 学 海 无 涯 两癌免费检查知情同意书 为保障妇女的生殖健康，早期发现危及妇女健康的常见疾病，我街 道对 35-64 周岁妇女开展免费宫颈癌和乳腺癌检查，检查内容包括：乳 腺癌检查（乳房触诊、彩色 B 超检查，价值约 75 元）、宫颈癌筛查（HPV 监测，标本送市妇幼监测，价值约 300 元）。 本次检查只是初步检查，不是最后的诊断，如果本次检查未发现异 常，请继续每 2 年 1 次定期检查；如果有可疑异常情况，要前往指定的 诊断医疗机构市妇幼做进一步免费检查 。XXXX 年我街道共筛查出乳腺 癌 例、宫颈癌 例、癌前病变 例。 如果您有意愿参加检查，请在本知情同意书上签字确认，并于 XXXX 年 月 日到 XXXX 年 月 日携带本人身份证及医保 卡前往 参加免费检查。我们将竭 诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。 ★★★筛查前注意事项： 1、检查对象：35-64 周岁妇女，并请带好身份证及医保卡便于登记。 2、经期不能做检查须在月经干净 3 天后 。 3、检查前 48 小时内不能做阴道冲洗，24 小时内不能同房或盆浴，阴 道内不要用药。 回 执 姓名： 住址： 手机（电话）： 本人（ 是 / 否 ）同意参加本次两癌筛查。 两癌筛查为政府免费提供的重大公共卫生服务项目，能有 效筛查出早期癌症等病变，请慎重选择。 本