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1 学 海 无 涯 XXXX 医院健康体检表 姓名 性别 年龄 联系电话 文化程度 既 往 病 史 眼 科 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 右 度 数 医师 意见： 签字： 左 左 度 数 色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩 签字： 其 他 五 官 科 听 力 右 米 左 米 签字： 耳疾：正常 其他 医师 意见： 签字： 嗅觉：正常 迟钝 消失 签字： 口吃：正常 其他 颜面部： 正常 其他 其 他 内 科 心 率 次/分 血 压 / Kpa 签字： 医师 意见： 签字： 发育及营养状况：良好 一般 差 心血管：正常 其他 神经及精神： 正常 其他 肝：正常 其他 肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他 其 他 外 科 身 长 体 重 签字： 医师 意见： 签字： 皮肤：正常 其他 四肢：正常 其他 淋巴： 正常 其他 关节：正常 其他 脊柱：正常 其他 甲状腺：正常 其他 其 他 化 验 检 查 肝功能（ALT）：正常 异常 乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性 阳性 胸 部 透 视 心