慢性肾脏病患者高血压防治.docVIP

慢性肾脏病患者高血压及其防治 高血压作为传统的心血管病危险因素，在慢性肾脏病-心血管疾病轴的发展中起着重要作用。高血压可以是慢性肾脏病(ｃhroｎｉcｋidneｙdisease，CＫD)的原发病因,也可以是CKD的并发症,贯穿于ＣKＤ发生发展的不同阶段。它是肾功能受损进展的重要因素，也是ＣKD患者心血管事件的发生率和病死率增加的独立危险因素。由于慢性肾脏病和高血压有如此紧密的联系,高血压的防治已成为慢性肾脏病一体化治疗模式中最主要的干预措施之一。 一、发病特点 互为因果：CKD与高血压二者关系极为密切。各种原因导致肾单位丧失均可引起持续高血压，其发生主要与容量扩张以及肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RＡAS）系统激活有关。高血压导致的血流动力学紊乱会进一步加重肾脏损害，主要机制为促进肾小动脉硬化的发生和发展。在肾脏病饮食调整研究(MDRD）中证实,患者血压越高,其肾功能下降越快。MＲFIT试验发现随着患者血压分级递增,肾损伤发生的危险程度也逐步增高。可见，高血压和肾脏病是互为因果的关系，任何一方面控制不好，都会引起恶性循环。 发病率高,知晓率低： CKD患者合并高血压非常普遍，调查显示慢性肾炎中高血压的发生率为60％～80％,在硬化性肾小球肾炎中高达90%，而终末期肾脏病(ＥSRD)患者合并高血压的发生率在9５％以上。但医师对这种发病情况缺乏充分认识,２007宾夕法尼亚大学医学院对470位美国初级保健医生的调查表明，只有１7%的医生早期诊断CKD诊断准确率9０％，对慢性肾脏病３期-4期患者诊断准确率为2１%－90%。 达标率低:CKD患者合并高血压多难以控制,降压治疗现状不容乐观。美国第3次国家健康与营养调查发现，仅27%的CKD患者将血压控制在14０/90ｍｍHg以下。我国肾实质性高血压调查协作组对15个省的调查报告显示,CKD合并高血压患者中血压控制在理想水平(13０／80 ｍｍＨg）者仅占１１.８%。对我国5个省、自治区7家三甲医院ＣＫD人群的调查结果也显示，尽管77.1%的CKD患者服用1种以上降压药，但收缩压控制在140 ｍmHg以下者仅占54．2％。 并发症多: CＫD患者是心血管疾病的高危人群，后者为终末期肾脏病死亡的首要病因。Foleｙ等发现平均动脉压每升高１0mmHｇ,左心室肥厚以及新生心脏疾病的发生率亦相应增加,提示高血压是患者发生心血管疾病的主要危险因素。透析病人患临床缺血性心脏病和充血性心力衰竭者显著高于普通人群。部分CKD患者的顽固性高血压可归因于肾动脉狭窄（Renal　Arteｒｙ Stｅnosis， RAＳ),尤其老年人更容易出现。其机理在高血压或肾病基础上出现加重周围动脉粥样硬化,形成慢性缺血性肾脏疾病，后者又进一步促进高血压发展,形成恶性循环。 二、防治进展 ＣKD患者一旦出现高血压,即为心血管疾病高危人群，无论血压水平高低,应立即开始药物治疗。血压靶目标值应个体化，依据患者的心血管、神经系统状态、全身状况、年龄、其他临床因素确定?理想血压靶目标值:白天血压＜１3５／8５ｍｍＨg,夜间血压120/80mmHｇ。对于尿蛋白大于1ｇ/天的患者来说,血压控制推荐在1２5／75mmHg以下。对于维持透析患者,根据NKＦ－Ｋ／DOQI的建议，透析前血压应140/9０mmHg,透析后血压为130／８０ｍmHｇ。 （一)非药物治疗 1.限制盐摄入量　 是最重要的非药物治疗手段。世界卫生组织提出成人盐摄入量5g／天，中国高血压联盟根据我国的国情提出6g／天。但也不要过度限盐,不提倡无盐饮食。 2．运动 有氧运动作为非药物治疗对许多高血压的患者有效。临床对透析患者进行了固定踏车运动6个月观察,结果减少了3６%抗高血压药物用量。 其它生活方式的改变包括戒烟、减少酒精、减肥、增加水果和蔬菜的摄入、减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入等。 （二)药物干预治疗 １.降压药物治疗 CKD患者血压难以控制,常常需要多种降压药联合治疗。美国JNC7降压治疗方案中指出：多数高血压患者需２种或更多的抗高血压药物来达到目标血压;当血压超过目标值2０/１0ｍｍHg时,初始治疗应考虑同时使用2种药物。2０09欧洲心血管学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）欧洲高血压指南也提出，起始采用联合降压治疗可以带来临床益处。临床可搭配使用不同的药物，也可使用剂量固定的复方制剂。其中ＡRB/CCB联合的合理性和有效性更是得到充分的循证医学证据支持,应作为首选降压药物之一。单片复方制剂可提供强化、优化、简化的治疗方案,有助于提高患者长期治疗的依从性。药物尽可能应用长效制剂,晚间服用较好，可降低夜间高血压、保持杓型曲线和克服晨峰。注意透析对降压药物的清除作用，选择透析可清除的药物时应在透析过程中或透析后追加剂量。 ＲAS阻断剂 　基于大量循证医学证据,K