最新版病历整改报告.pptxVIP

学 海 无 涯 病历自查整改报告 为贯彻市卫生局关于开展医院病历质量评比活动的通知精神，坚持以人为本， 保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病 历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力 为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，我院对病历书写进行了自 检 自 查 。 现 将 有 关 情 况 汇 报 如 下 ： 病历检查：2018 年 10-12 月共抽查 90 份病历进行质控，甲级病历率达到 90.9%，乙级病历率到达 8.1%，无丙级病??。 一 、 存 在 问 题 ： 1.辅助检查回报后未及时进行分析，有的未及时追问结果，有些病人不配合 检查，未做到及时详细的解释。 2.住院医师查房记录不全，内容过于简单。 3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。 主诉不规范，不精练。 部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。 个别患者病情有突发加重时，医患沟通不到位，医师的解释工作不详细。 病历书写中有的存在错别字，医学术语运用不恰当，住院医师书写不认真， 上级医师检查不仔细。 二、发生的原因： 一是个别科室医生由于接诊病人太多，存在书写病历马虎的情况。在自查中， 我 们 发 现 这 种 情 况 后 ， 对 医 生 进 行 了 处 罚 和 批 评 ； 二是病历内涵质量还需提高。 三、自查中发现的各类问题立即进行整改，具体整改内容如下： 1. 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。培养良好的习惯， 注重细节，要有严谨的工作态度。质控医师和质控护士要严格把关。 2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。 3.加强对临床医师病历书写规范化培训。实施对临床医师的严格要求，接受 和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。 4.各科室要加大病历书写规范力度、加大对临床路径的管理，按照相关规定 严格执行。 5.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员;学 海 无 涯