GIPAP患者首次申请表 (CML、ALL).pdfVIP

中 华 慈 善 总 会 格列卫患者援助项目首次申请表 慢性髓性白血病（CML） 急性淋巴细胞白血病（PH+ALL） 患者姓名: 填表日期: 填表说明 1 本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹 清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺 （若没有填写 “无”）。本表格个 人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的，中华慈善总会格列卫项目办公 室不予以受理。 2 《申请人医学条件确认表》须由注册医生亲自填写并签字。 3 《申请人经济状况调查表》所需照片应为近期蓝色/白色背景一寸证件照，且需由街道办事处或乡镇政 府在照片上加盖压缝章。 4 联系电话需按表格要求填写，如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第 二联系人栏不得空缺。 5 需由当地街道办事处或乡镇政府填写意见一栏，必须如实填写意见并签字、盖章。 6 此表格所有收入填写项目，均需如实填写税前收入。 7 需邮寄资料包括： 1) 《格列卫患者援助项目首次申请表》全套 （1 份） 2) 患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件 （1 份） （注：未成年人患者需提供其父母身份证复印件各1份，及本人户籍证明1份） 3) 患者家庭户口本复印件 （1份）（注：户口薄首页及所有家庭成员均需复印） 4) 基本医疗保险手册 （卡）复印件 （1份） 5) 服用格列卫病例记录或外周血检查报告单或分子生物学检查报告单或细胞遗传学检查报告单 6) 购买格列卫凭证：  格列卫药品不报销：提供购药发票原件及购药清单原件或处方签原件。  格列卫药品报销：提供加盖报销单位公章的原始购药发票复印件，购药清单原件或处方签原件， 原始医疗保险结算单 （1份）。 申请一期计划的病前低保患者仍需提供如下资料： 1) 低保证复印件，复印件需由当地区、县级以上民政局加盖公章并由经办人签字 （1份）； 2) 低保金领取记录复印件，每页均需由当地区、县级以上民政局加盖公章并由经办人签字（1份）； 3) 首次确诊病例复印件，需加盖医院病例复印专用章（1 份）。 中华慈善总会格列卫患者援助项目 患者告知书 亲爱的患者： 中华慈善总会格列卫患者援助项目是中华慈善总会接受瑞士诺华公司捐赠药品格列卫而设立的慈善项目， 为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告： 援助计划： 1．病前低保患者 援助对象：经指定医疗中心医学评估为符合格列卫适应症；并经审核患病前即为低保户的患者，方可申请 援助，在以后每年的抽查中如发现经济状况不符者，将取消援助。 2．非低保患者  格列卫药品无法报销 援助方案：对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每格列卫治疗年（12 个月）为周期，符合援助条 件的患者个人承担前 3 个月的格列卫治疗费用，经项目审批通过后项目免费援助患者后 9 个月的格列卫药品。  格列卫药品实现部分报销，且报销比例高于50% 援助方案：对自愿申请加入项目的患者提供援助，以每格列卫治疗年（12 个月）为周期，符合援助条 件的患者自费使用前6 个月格列卫药品，经项目审批通过后援助后6 个月格列卫药品。 项目要求： ·请到项目注册医生处进行医学检查以确认符合项目医学标准，由注册医生亲自填写《申请人医学条件确认 表》并签名盖章。 ·项目申请表格从项目注册医生处领取, 或从中华慈善总会格列卫患者援助项目网站（网址： ）上下载打印，按要求如实填写。 ·您的所有申请资料请邮寄到北京市6201 信箱中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室，邮编：100062。 ·若患者通过审核，将获得一组号码，作为您今后领取赠药和进行医学随访的凭证之一，请务必牢记。 ·获得赠药的患者必须每三个月亲自到注册医生处进行医学随访，未能按时随访的患者，一律视为自动放弃赠药。 ·获得赠药的患者，必须凭注册医生开具的项目专用处方签亲自到指定领药点领药, 不得代领。 ·对于已经获得赠药的患者，如发现申请材料有任何不实，或有干扰项目注册医