自动扶梯报验自检报告.pdfVIP

自动扶梯与自动人行道自检报告 （安装、改造、维修） 使 用 单 ： 位 设 备 名 ： 称 设 备 类 型 ： ○ 自动扶梯 ○ 自动人行道 用 户 编 ： 号 施 工 类 ： 别 施 工 单 ： 位 维 保 单 ： 位 检 验 日 ： 期 湖南省特种设备检测中心制 注 意 1. 本报告为依据 TSG T70XX-XXXX《 电梯监督检验和定期检验规则— 自动 扶梯与自动人行道》对自动扶梯与自动人行道的安装（改造、重大维修）进行自检的 结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检 目，允许采用产品制造企 业编制增加的检测 目，其格式应符合本报告书的内容。 2.施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施 工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相 关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对实测结果及检验结论的正确 性负责。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整， 需修改时应用双斜线划改，保留原始字迹，并在旁边签署修改人姓名、修改时间。 4. 本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人、使用单 位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。 5.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或改造、修理）单位和使用单位 分别保存。 6.实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论 中按合格：“√”，不合格“×”，无此 “/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字 等说明。 施工单位地址： 邮政编码： 联系电话： 自检报告 （安装、改造、重大维修） 　 　　　　　　　 第 1 页／共 13 页 产权/使用 使用单位地 安装地 单位 安全员／证 联系电 址 点 制造单位 制造许 号 话 规格型号 制造日 可证号 施工单位 出厂编 期 施工负责人 联系电 号 技 机房 ○上置 ○ 下置 ○中间 ○其