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职业病危害项目申报表（2012年版） 单位：（盖章） 主要负责人：（签字） 日期： 申报类别 初次申报○ 变更申报○ 变更原因 单位注册地址 工作场所地址 企业规模 ○中○ 小○ 微大○ 行业分类 注册类型 法定代表人 联系电话 职业卫生管理 机构 无○有○ 职业卫生管理 人员数 专职 兼职 劳动者总人数 职业病累计人数 职业病危害因素种类 粉尘类 有○ 无○ 接触人数 接触职业病危害总人数： 化学物质类 有○ 无○ 接