液体复苏与肺水肿 wlcheng..ppt

王立成 10-11-10 内容提要 液体复苏存在的问题 肺水肿相关知识 对休克的认识经历 临床症状描写 休克——低血压 组织灌注衰竭 休克分类的进展 低容量性休克 心源性休克 分布性休克 心外阻塞性休克 休克发生 发展的根本点 微循环衰竭 ,有效循环血量减少. 微循环障碍的表现形式 灌少,流少. 灌多,流少. 慢灌,慢流. 不灌,不流. (一) 缺血性缺氧期微循环变化的特点及组织灌流 微血管痉挛（小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前扩约肌、微静脉、小静脉） 大量的真毛细血管网关闭 动静脉短路开放 微循环内血流速度 少灌少流，灌少于流 微循环变化的代偿意义： “自我输血” “自我输液” 血液的重新分布 （二）淤血性缺氧期（stagnant anoxia phase） 又称为: 休克可逆性失代偿期 休克期 休克Ⅱ期 (三) 休克难治期 微血管麻痹扩张,大量微血栓的形成——DIC地发生 出血 血流停止,不灌不流——无复流现象 感染性休克血流动力学改变 有效灌注减少 初期：CI?,LVEDP ? 原因：小血管张力调节（血管平滑肌） 血管通透性（内皮层完整性/第三间隙） 心肌功能障碍（? EF） 输液复苏：CI?,LVEDP? 但可以低血压 感染性休克血流动力学改变 无效灌注增加（1） CI??不能达到高需求组织 低代谢需求组织?灌注过多 （MVO2?,a-vDO2?) 高代谢需求组织?灌注不足，组织缺氧 （乳酸?） 感染性休克血流动力学改变 无效灌注增加（2） 灌注?，组织利用底物能力? 细胞代谢功能障碍 众多炎症介质的严重干扰 晶体治疗休克中的一些问题 达标输液 定义：达标输液就是用液体（晶体液、胶体液或血制品）和正性肌力药，使病人的血流动力学指标达到特殊的目标值,如CVP 8-12mmHg，65mmHg≤MAP≤90mmHg，尿量≥0.5ml.Kg-1.hr-1，SVO2≥70% 优点：休克病人早期（6小时内）应用达标输液，可明显改善病人的血流动力学和凝血功能，优化组织灌注并使病人的氧供(DO2)和氧耗(VO2)维持平衡，减少MODS的发生率，降低病人死亡率。 休克的容量治疗重要而关键 每年2千四百万的手术 1.5% 死亡率 （360 000 死亡） 80% 的死亡是由于不适当的容量治疗 （288 000 死亡） 分布容积明显大于胶体液 难维持稳定的容量扩张 引起明显的血液稀释 导致胶体渗透压下降 达终点指标用量大 更明显水肿 医院获得性全身性间质水肿将导致 伤口愈合差 运送养分的血流受限 增加了肺血管阻力 增加了严重感染的风险 吻合口水肿，狭窄或破裂 由下列因素可将程度减至最轻 胶体液复苏 改善血流动力学 晶体治疗休克中的一些问题 休克复苏和液体选择 低血容量休克复苏指南解读(中华医学会重症医学分会·2007) 6.2.液体复苏 晶体溶液 胶体溶液 （1）. 晶体液 液体复苏治疗常用的晶体液为0.9 %生理盐水和乳酸林格氏液 理想情况下,输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25 %存留在血管内,而其余75 %则分布于血管外间隙 0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸 高张盐溶液复苏 HSD （7.5% NaCl/6% dextran葡萄聚糖 70） 高渗盐注射液（HS　7.5%、5% 或3.5％氯化鈉） 11.2％乳酸钠 高张盐溶液复苏 荟萃分析表明休克复苏时HSD扩容效率优于HS和生理盐水，对死亡率没有影响 一般认为，高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量 对颅脑损伤的患者，有多项研究表明：由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景。但是，目前尚缺乏大规模的循证医学证据 高张盐溶液主要的危险在于医源性高渗状态及高钠血症，甚至因此而引起的脱髓鞘病变，但多项研究这样的并发症发生率很低 （2）.胶体液 血浆 白蛋白 明胶 右旋糖苷 羟乙基淀粉 羟乙基淀粉 羟乙基淀粉是人工合成的胶体溶液 主要由支链淀粉组成，最常用为6 %的生理盐水溶液,其渗透压约为300mO