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新生入学体检表 姓 名 性别 出 年 月 日 生 民 族 系 别 专业 籍 贯 现住所及 联系电话 既往病史 裸 眼 右 矫 正 右 矫正度数： 视 力 左 视 力 左 矫正度数： 眼 其 他 色 觉 眼 病 检 查 五 右 米 官 耳 听 力 左 米 耳疾 科 鼻 嗅 觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽 喉 口 腔 唇 腭 门齿 口吃 其 他 身 长 ㎝ 体 重 ㎏ 皮 肤 淋 巴 甲状腺 脊 柱 外 四 肢 科 关 节 平跖足 其 他 血 压 心 率 发 育 及 内 营养状况  半身一寸 脱帽相片 （可打印电子版照） 体检医院 盖章 医师意见 （签字） 医师意见 （签字） 医师意见 （签字） 医师意见 （签字） 医师意见 签字 第 1页共2页 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 科 及 血 管 肝 腹部器官 脾 其 他 化 验 检 查 肝功 （要附化验单据） 胸部放射线 检 查 其它检查 体 检 结 论 体 检 医 院 意 见 备 注  医师签字： 医师签字： 负责医师签字： （盖章） 体检医院： （盖章） 体检日期： 年 月 日 第 2页共2页