养老机构老年人能力评估表、MMSE量表.docxVIP

（资料性附录） 老年人能力评估表 1日常生活活动评估表 1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 （）分 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 1.2洗澡 （）分 5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分，在洗澡过程中需他人帮助 1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 （）分 5分，可自己独立完成 0分，需他人帮助 1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 （）分 10分，可独立完成 5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需要他们帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分，需极大帮助或完全依赖他人 1.5大便控制 （）分 10分，可控制大便 5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示 0分，完全失控 1.6小便控制 （）分 10分，可控制小便 5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示 0分，完全失控，或留置导尿管 1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 （）分 10分，可独立完成 5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤） 0分，需极大帮助或完全依赖他人 1.8床椅转移 （）分 15分，可独立完成 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分，完全依赖他人 1.9平地行走 （）分 15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助工具） 5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分，完全依赖他人 1.10上下楼梯 （）分 10分，可独立上下楼梯（连续上下10~15个台阶） 5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0分，需极大帮助或完全依赖他人 1.11日常生活活动总分 （）分 上述10个项目得分之和 1.12日常生活活动分级 （）级 0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分65~95分 2重度受损：总分45~60分 3重度受损：总分≤10分 2精神状态评估 2.1认知功能 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会问您”：苹果、手表、国旗 （1）画钟测验：“请您在这画一个圆形的钟，在时钟上标出10点45分” （2）回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答： 、 、 （不必按顺序） 评分 （）分 0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2~3个词 1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0~1个词 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 2.2攻击行为 （）分 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击机行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击机行为 2.3抑郁症状 （）分 0分，无 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分，有自杀念头或自杀行为 2.4精神状态总分 （）分 上述3个项目得分之和 2精神状态分级 （）级 0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分为2~3分 3重度受损：总分为4~6分 3感知觉与沟通评估表 3.1意识水平 （）分 0分，神志清醒，对周围环境警觉 1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） 3.2视力：若平日戴老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 （）分 0分，能看清书报上的标准字体 1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 3.3听力：若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 （）分 0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 2分，正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到 3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4分，完全听不见 3.4沟通交