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PAGE PAGE 2 盖章处 接收 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 值班负责人签名： 工作 许可 满足工作要求的安全措施（是/否）： 需补充的安全措施: 工作地点应注意的带电部位或运行设备： 其他安全注意事项： 现场满足工作要求时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 工作 负责人变更 工作票签发人（签名）： 同意变更，时间： 年 月 日 时 分 原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 工作许可人签名： 延期 有效期延长到： 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 值班负责人签名： 工作 间断 工作间断时间 负责人 许可人 工作开始时间 许可人 负责人 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 月 日 时 分 增加工