保险核保与理赔考试重点.doc

核保：是风险选择的过程，是实现保险经营中盈利目标的主要手段，是保险企业管理水平与状况的重要标志。是寻求与标的的风险状况相适应的承保条件的过程。 核保工作原则：1）实现长期的承保利润2）以风险控制为基础，实施科学决策3）谨慎运用公司的承保能力4）实施规范的管理5）有效利用再保支持6）通过风险改善建议，降低损失发生率和严重程度增强与客户的关系。 核保工作的的主要内容：1）承保选择：一是尽量选择同质风险标的的承保，从而使风险在量上得到测定，以期风险平均分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。（承保选择包括事前选择和事后选择。事前选择使保险公司处于主动地位，若发现问题，公司可以根据具体的风险状况决定拒保或附条件承保；事后选择是保险公司对保险标的的风险超出核保标准的保险合同做出淘汰的选择）2）核保控制：保险人对投保风险作出合理核保的选择后，对承保标的的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以合适的承保条件予以承保。 保险公司控制道德风险主要措施：控制保险金额，避免超额保险，控制赔偿程度。 保险公司控制心理危机的主要措施：控制保险责任，设定免赔，实施共同保险，订立保证条款，设置优惠条款等。 风险：是收益或损失的不确定性。 风险特征：客观性，偶然性，可变性 损失频率=实际损失额/危险单位数；损失程度=实际损失额/发生事故件数 大数法则：当试验次数不断增加，事件发生频率接近一个常数时，其差额接近于零。保险的运作是集合大量损失风险单位来降低损失发生的不确定性，从而准确预测风险的损失发生率，在此基础制定保费。 风险基本要素：1）风险因素（实质风险因素，道德风险因素，心理风险因素）2）风险事故3）损失 可保风险：保险人可接受承保的风险，即符合保险人承保条件的风险，是风险的一种形式。 可保风险条件：1）大量同质的风险存在2）损失必须是确定的或可以测定的3）损失必须是意外的4）保险对象的大多数不能同时遭受损失5）保险费必须经济合理 保险利益：投保方对保险标的所具有的在法律上承认的经济利益。 最大诚信：投保人与保险人如实告知各自掌握的关于保险标的及保险条款的信息。 投保人告知内容：1）在签订合同时，投保人必须主动把有关保险标的的风险状况和其他重要事实告知保险人2）合同订立后，如果保险标的的风险增加，应及时通知保险人3）若发生保险事故，投保人应及时通知4）如果有重复保险，要通告保险人5）在保险标的所有权发生转让时，投保人必须告知。 理赔：在接受客户索赔、进行现场查勘与取证的基础上，展开保险责任审定、赔款理算，最终达致赔付损失的决定或因损失不属保险责任而拒绝赔偿。 保险理赔功能：1）可以使被保险人遭受的损失及时得到补偿2）对核保和风险管理的质量进行检验3）可提高保险企业信誉，扩大保险在社会上影响促进保险业务发展。 理赔工作原则：1）要树立为生产服务，为群众服务指导思想2）重合同、守信用、依法办事、3）坚持实事求是，贯彻“八”字理赔原则“主动，迅速，准确，合理” 保险理赔任务：1）确定标的损失原因2）准确界定保险责任3）确定保险标的的损失程度和损失金额4）确定被保险人的赔偿金额。 损失补偿范围与程度基本界定原则：以实际损失为限；以保险金额为限；以保险利益为限 损失补偿原则的几点阐释：补偿原则是保险合同最重要的原则，使用时应予以注意以下几点：1）在保险财产遭受部分损失后仍有残值的情况下保险人在进行赔偿时要扣除残值2)若保险事故由第三方引起，保险人在赔偿被保险人的损失后取代其行使对第三方责任的追偿权3）在善意的重复保险情况下，如果各保险人的保险金额总和超过保险标的的价值，采用分摊原则分摊损失4）在不足额保险的情况下，对被保险人所遭受的损失采取比例补偿方式赔偿 定值保险合同：保险合同当事人将保险标的的保险价值事先约定，并在合同中给予载明作为保险金额的保险合同，当有损失发生时，按预先约定的保险金额赔偿，不论当时保险标的的价值如何。 代位求偿权：保险人取代被保险人向第三者索赔的地位 被保险人权利与义务：1）保险赔偿前，被保险人需要保持对过失方起诉的权利2）不能放弃对第三者责任方的索赔权3）由于被保险人过错致使保险人不能行使代位求偿的权利的，保险人可以相应扣除保险赔偿金4）被保险人有义务协助保险人向第三方责任方追偿5）被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣除被保险人从第三者已取得的赔偿金额 代位求偿适用范围：1）保险人代位求偿的对象是对保险标的损失负有责任的第三方，但是保险人对被保险人的家庭成员及组成人员的过失行为造成的损失不能行使代位求偿权2）代位求偿权不适用于人身保险 近因：造成保险标的损失最直接、最有效的、起决定性作用或起支配性作用的原因 意外伤害保险构成要素：1）人身伤害必须是意外事故造成的（三要素：意外发生，非本