NSTEACS危险分层和治疗策略肖.ppt

ACS 的治疗措施选择 ● 药物、 PCI 、 CABG ● STEACS ： PCI/ 溶栓 首选 药物 基本治疗 CABG 适合不能行 PCI 者 ● NSTEACS ：药物 基础治疗 PCI 药物不能控制， 可选 CABG 适合药物不能控制， 又不能行 PCI 者 2007 年， ESC 和 ACC/AHA 相关指南 早期介入治疗 早期保守治疗 4.0 x 16 mm stent 10 ATM 冠脉内支架植入术 早期介入治疗：数小时或 2 － 3 天内进行 介入治疗。 具有下列一项特征的患者为中危和高危， 应首先选择早期介入治疗： 1 、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗 心绞痛药物治疗仍复发； 2 、 ECG ： ST 压低＞ 2mm 或 T 倒置较深， 或 ST － T 动态变化 3 、肌钙蛋白水平升高； 4 、心衰或血动学不稳定； 5 、致命性心律失常（ Vf 或 Vt ）； 6 、糖尿病； 7 、肾功能减低： GFR60L/min.1.73m 2 8 、心功不全： LVEF ＜ 40% 9 、 PCI 后 6 个月内； 10 、曾行 CABG ； 11 、中度至高度风险（ GRACE 评分） 低危患者的特征 无反复发作胸痛，无心衰体征， ECG 未见异常（ 6 － 12h ） , 肌钙蛋白阴性 （就诊时，就诊后 6 － 12h ） 全球 ACS 注册研究－ GRACE 40?S 没进行导管检查 NSTEACS ： PCI 占 32.5% STEMI ： PCI 占 53.7% 低危： PCI 占 40% 中危和高危： 35% 和 25% ；三支病变者 中 25% 没进行血运重建 中国亚组 ACS 介入治疗不足 50% ， UA ＞ NSTEMI REACH 冠心病门诊调查 ? 40 个国家参加。 ? 冠心病患者中，药物、 PCI 、 CABG 约各占 1/3 。 ? 药物治疗者按指南建议药物治疗的比例 明显低于血运重建者： 原因可能是血运重建者更易接受并 长期坚持，如支架后双重抗血小板治疗； 对疾病认知度较高；专科医生较多给予 关注等。 CPACS 研究 （ 2004 － 2005 ，中国 18 个省 51 家医院， ACS 患者 2973 例） 无论 3 级或 2 级医院对 ACS 均未危险分层 STEMI ：有导管条件医院 PCI 者 36% （＜ 12h ）、直接 PCI 为 16.3% ，无条件为 31% 、 6.6% 事后分析，按 GRACE 评分，高、中、低危 者 PCI 为 27.5% 、 44.5% 、 44.4% 阿司匹林使用率 95% ，氯吡格雷 3 级医院 63% 、 2 级医院 36.5% 。 TREAD 研究（全国 32 家医院 ） 在未接受 PCI 的 NSTEACS 中，绝大多数 使用阿司匹林，近半数患者入院 24h 内使 用了氯吡格雷，正确使用氯吡格雷级负荷 量 300mg 的占 20% 。 在出院时按指南药物治疗较住院期间下 降。 在中国， ACS 诊断、危险分层和治疗均 较指南有较大差距。影响因素很复杂，包 括社会、经济、患者、医院等因素。 决定患者是否血运重建 医院的资源：有无导管室、心外科 ACS 治疗决策：是一复杂的临床问题 部分 ACS 未得到及时诊断：近 1/10 无胸痛，症 状可不典型如表现为晕厥 / 晕厥前兆，恶心、呕 吐、气促，甚至无症状，约 1/4 被误诊。一部分 表现为心衰，接受 PCI 比例很低， B － BB 和他汀 使用较少。 约 25% 存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、 心衰、糖尿病等等。 患者经济条件 ● ? NSTEMI 之后梗死相关动脉长期闭塞患者 没有行 PCI 指征。 OAT 试验评估了 MI 后 3-28 天对完全闭塞病 变常规 PCI ， 4 年随访 PCI 不能减少死亡、 再梗或心衰，并再梗有增加趋势。 NSTEACS 药物治疗 ? 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 2b/3a 受体拮抗剂 ? 抗凝：低分子肝素优于普通肝素 ? 抗缺血和抗心绞痛： B 阻滞剂、 ACEI/ARB 、 硝酸盐、钙拮抗剂等 ? 稳定斑块：他汀类 抗血小板 血小板活化是 ACS 发病机制的关键环节，不 但在 ACS 急性期，而且在 AS 血栓形成的长期预防 过程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板 治疗贯穿 CHD 治疗始终。 ACS 患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板 治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或 PCI 患者可联合使用糖蛋白 2b/3a 拮抗剂。 阿司匹林 阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶 -1 ， 从而阻止血栓烷 A 2 的形成，达到抑制血小板 活化和聚集的作用。阿司