河南省家庭经济困难学生认定申请表[1].docx

河南省家庭经济困难学生认定申请表 学校名称： 申请日期： 年 月 日 学 姓名 学籍号 身份证件 身份证件号 性别 出生日期 年级 班级 生 类型 情 况 家长 家庭人 家庭主要 家庭欠债 家庭 赡养 家 与申请人 家庭欠债 （监护人） 家庭住址（乡、村、街道） 均年 收入来源 原因 人口数 人口数 庭 关系 收入 金额 姓名 类型 情 况 第三种类 申 第一种类型 ( 对应勾选 √) 第二种类型 ( 对应勾选 √ ) 型( 填写 请 缘由 ) 认 享受城 学生本 家庭遭遇 定 孤儿、患艾 家庭子女 建档立卡 乡最低 人或其 不可抗力 监护缺 困 滋病或福 重点优抚 中有两名 经济困难的 贫困家庭 生活保 家庭成 或自然灾 失处于 难 残疾学生 五保户 及以上正 单亲家庭 利机构监 子女 障待遇 对象子女 员患重 害造成人 困境 等 护的学生 接受非义 人员 大疾病 身及财产 级 务教育 重大损失 班级审核意见 : ( 学校审核意见 （学校公章） 班主任签字 ) 年 月 日 ( 背面 : 河南省家庭经济困难学生认定承诺书 ) 附件 2 河南省家庭经济困难学生认定承诺书 亲爱的同学： 你好！国家学生资助政策是国家为使每一个学生不因家庭经济困难而辍学、帮助家庭经济困难学生顺利完成学业、 为国家培养出合格的建设人才，由国家财政投入资金的惠民政策。 为使有限的财政资金用在真正家庭经济困难的学生身上， 达到精准资助的目的， 同时知悉你的责任和义务，请认真阅读以下内容： 一、你所提供的各项家庭经济困难证明材料均真实合法。 二、你的家庭经济状况如明显好转， 要及时通知学校进行信息更 新。 三、对于提供虚假证明材料或隐瞒家庭真实经济状况来骗取国家资助而导致的个人征信污点等不良后果由自己负责 。 我已认真阅读、理解并同意以上内容。 学生（或幼儿家长）签字： 学校见证签章： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 （背面：河南省家庭经济困难学生认定申请表）