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破土作业许可证 许可证编号 施工单位 建设单位 施工地点 电源接入点 电压 作业内容 填写人 作业人 开工时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 电力电缆已确定，保护措施已落实 2 电信电缆已确定，保护措施已落实 3 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 4 已按施工方案图划线施工 5 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 6 已进行放坡处理和固壁支撑 7 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安监部门 8 人员进出口和撤离保护措施已落实： A.梯子；B.修坡道 9 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 10 作业现场夜间有充足照明： A普通灯；B防焊灯 11 作业人员必须佩带防护器具 补充措施： 危害识别： 施工作业负责人意见 基层单位现场负责人意见 会签单位意见 建设单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名：