运动员调查评估表.doc

PAGE 2 附件1 残疾人运动员辅助器具需求调查表 年 月 日 基本 信息 姓名 性别 □男 □女 出生年月日 户籍 民族 联系电话 住址 邮政编码 身份证 专长爱好 残疾 状况 □视力残疾：○盲 ○低视力 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 残疾等级：类别＿＿＿＿＿ □一级 □二级 □三级 □四级 从事体 育项目 □盲人门球 □盲人足球 □盲人柔道 □乒乓球 □轮椅篮球 □轮椅橄榄球 □轮椅网球 □脑瘫足球 □轮椅击剑 □田径 □游泳 □举重 □自行车 □射击 □射箭 □硬地滚球 □马术 □赛艇 □帆船 生活自 理程度 □完全自理 □需他人部分帮助 □生活中需要他人协助的方面＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 您目前使用的辅助器具 □假肢 □轮椅 □轮椅防褥疮座垫 □拐杖或助行器具 □盲杖 □盲表 □其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 您希望辅 助器具提 供的帮助 可多项选择，按优先顺序在□内填入1．2．3 ┄┄ □辅助行走 □预防压疮 □起身和转位 □卫生间加装扶手等设施改造 □自理生活 □操作电脑 □学习交流 □其它意愿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 您对辅助器具的需求 最多选择3项，按优先顺序在□内填入1．2．3 视力： □盲杖 □盲表 □语音计时器、求助报警器、防溢报警器、语音电子称、语音体温器等生活用具 □低视力助视器 肢体： □生活用轮椅 □轮椅防褥疮座垫 □手摇三轮车 □拐杖 □助行器 □卫浴支撑扶手 □洗浴椅凳 □洗浴用具 □拾物器 □穿袜器 □系扣器 □各类饮食自助具 □电脑辅助器具 □翻书器 □握笔器 □其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □不需要 联络人： 联络电话： 附件2 残疾人运动员辅助器具配置评估表 年 月 日 基本 信息 姓名 性别 □男 □女 出生年月日 户籍 民族 联系电话 住址 邮政编码 身份证 专长爱好 临床诊断 残疾 状况 □视力残疾：○盲 ○低视力 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 ○上肢○下肢○躯干 ○四肢 □其它＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 残疾等级：类别＿＿＿＿＿ □一级 □二级 □三级 □四级 致残 原因 □中风 □脊髓损伤 □脑瘫或发育迟缓 □小儿麻痹 □运动神经元病 □截肢 □关节炎 □肌肉萎缩症 □脑外伤 □其它＿＿＿＿＿＿＿ 身体 骨骼 评估 □肩部运动 ○上 ○下 ○前 ○后 □骨盆倾斜 ○左 ○右 ○前 ○后 □脊柱侧弯 ○可矫正 ○固定变形 □大腿内收 □大腿外展 □膝屈弯曲变形 □伸直变形 □足内翻 □足外翻 □马蹄内翻足 □马蹄内翻足 身体 功能 评估 坐姿平衡：□正常坐姿□双手扶持可维持平衡□无扶持状态身体明显倾斜 ○左倾 ○右倾 ○前倾○后倾 减压能力：□独立撑起身体进行臀部减压（：秒） □独立减压效果不佳或无减压能力 移位能力：□翻身 ○独立 ○协助 ○完全依赖帮助 □卧躺位移动 ○独立 ○部分协助 ○完全依赖 □坐起 ○独立 ○部分协助 ○完全依赖 □坐位移动 ○独立 ○部分协助 ○完全依赖 □站位转身 ○独立 ○部分协助 ○完全依赖 站立平衡：□正常站起□用手协助站起 □无法站起 □站立平衡正常 □站立时平衡需扶持支撑 □独立站立不稳定 行走能力：□正常行走 □使用辅助器具户外行走 □使用辅助器具居家移行 张力异常：□头颈 □躯干 □左上肢 □右上肢□左下肢□右下肢 关节活动度受限：□有 □无（受限部位 ： 角度 ） 日常生活能力：□餐饮 ○自理 ○部分协助 ○完全依赖 穿脱衣服 □上衣□裤子□鞋袜 ○自理 ○部分协助 ○完全依赖 盥洗淋浴 □面部□身体 ○自理 ○部分协助 ○完全依赖 如厕能力 ○自理 ○部分协助 ○完全依赖 自我护理 ○自理 ○部分协助 ○完全依赖 阅读书报 ○自理 ○部分协助 ○完全依赖 旋钮操作 ○自理 ○部分协助 ○完全依赖 开关电器 ○自理 ○部分协助 ○完全依赖 书写活动 ○自理 ○部分协助 ○完全依赖 辅助 器具 评估 配置 1．现使用的辅助器具 □无 □假肢 □轮椅 □轮椅防褥疮座垫 □拐杖或助行器具 □其它＿＿＿＿＿ 现使用的辅助器具使用情况： □适应需求 □需更新规格功能 □不符合实际需求需更换 □更换部件 2．对配置辅助器具改善状况提高能力的建议 □不需要