住院医师规范化培训接诊病人.ppt

住院医师规范化培训 接诊病人(外科) 评分表2-1 住院医师接诊病人考核评分表 科室 住院医师 得分: 病人姓名 住院号 主要诊断 考核 内容 分数 项目 般项目 年龄、性别、职业 起病情况与患病时间 病因与诱因 主要症状特点(出现的部位、性质、持续时间、程度、加重与缓解因素) 现病史病情的发限与演变(主要症状变化及新出现的症状) 诊治经过(诊疗单位、诊治措施、用药剂量及效果) 件随症状(包括重要的阴性症状) 病后的一般状况(精神、食欲、体重、二便、睡眠) 既往史既往健康状况、曾患疾病、外伤、手术、过敏史 个人史职业、烟酒史、月经生育史、婚姆史 家族史特别是与本演相关的疾病 T、P、R、BP 般状况(意识、发育、营养、体位、面容) 皮肤粘膜(水肿、黄疸、出血、皮彥、蜘蛛痣) 头部《毛发、瞳孔、结膜、巩膜、耳、鼻、口腔) 颈部(血管、气管、甲状腺) 淋巴结(头颈部、锁骨上、窝、腹股沟) 肺部 叩诊(叩诊音、肺下興) 呼吸统疾病另计)听诊(呼吸音、罗音、听觉语音 体格 心脏 叩诊(心脏相对浊音) 检查(环系统疾另计)(心事、心、心音、染音等) 触诊(腹壁紧张、压痛、反跳痛、包块 腹部 麦氏点、肝、、胆囊) (消化系统疾病分计)叫诊(腹部叫诊音、牌区叩击痛 移动性注音、肾区叩击痛) 听诊(肠鸣音、血管杂音) 脊柱与四肢 神经系统(摩腱反射、 Kernig征、 Brudzinski征、 Babinski征 专科查体部分 其它重要的阳性及阴性体征 其他熟练程度、爱伤观念、与病人交流的能力 住院医师接诊病人考核评分表(续) 项目 病 历内容要求 满分|得分 般项目姓名、性别、年龄、职业等 主诉简明、扼要、完整 现病史 起病时间、诱因、症状、缓解因素,治疗经过、具有密 别诊断意义的图性病史、发病后一情况 在院既往史等既往史、个人史、家族史等 历体将检查各大系专科情况无品,性体准,有的6 断意义的阴性体征无遗漏 辅助检查有诊断意义的精助检查 诊断主要诊断及次要诊断规范 签名字迹清楚 病历特点归纳简单明了、重点突出 首次 人诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持 6 记录别诊断分析有条理,思路清晰 诊疗计划简明合理,具体 6 病历规范书写规范、字迹工整、无错别字、无涂改 合计 主要内容 病史采集 体格检查 病历书写