口腔科病历规范书写精品.pptVIP

③口腔科病历的规范书写 般资料及病史 般体格检查 专科检查 一般资料及病史 家族史 常规资料 既往史 现病史 主诉 ②常规资料 姓名 性别 青少年性牙周炎 白斑多见于男性 是每位惠者的就 发于年轻人 而播散性红斑 诊身份 而口腔癌多见于 狼疮主要是女性 老年人 患者 民族 职业和劳动条件 出生地、成长地 由于长期生活环境 有些疾病与职业某些地区由于饮 不同,患者体质及 有关,例如汞中 水及食物种类关 寸疾病的感受性也 不同,例如藏族的 影响牙 患齲率较汉族低 齿酸蚀症等。 疾病的发生 又如牙骨质瘤常见 于黑种人 ②主诉 例如:“左上后牙遇冷热痛一周”,“左舌缘溃烂3个月 ②现病史 包括与主诉有关的自觉症状与检查结果 例如:“左舌缘溃烂已3个月,有自发痛。原“绿豆”大小,溃疡逐渐扩 大,现在增至“豌豆 小,疼痛加重,伸舌远动稍受限。在本栏内不 要记录所有的口腔情况,因为这样不仅浪费时间,而且还容易遗漏