颈椎病病例模板.docx

入院记录 姓名： 性另I 姓名： 性另I」： 年龄： 民族： 婚姻： 籍贯： 住址： 发病节气: 主 诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木 2月余。 现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于 2月前无明显诱因出现颈项部疼 痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项 部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈 椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门 诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度 受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后 症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥， 无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔 白，脉细数。 既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。 预防接种史不详。有肝炎病史 2年。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律， 无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合， 请患者或家属确认签名： 体格检查 T:36.5 C P:74 次 / 分 R:20 次 / 分 BP:110/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切