SF-36生活质量调查问卷.docxVIP

SF-36生活质量调查问卷 下面的问题是询问您地自己的健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知道如何回答是好，请您尽量选择一个最贴近的答案，并在本问卷最后的空白处写上您的建议和评论。 请在所选答案处打“√” 总体来讲，您的健康状况是： 非常好 ○ 很好 ○ 好 ○ 一般 ○ 差 ○ 2. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： 比1年前好多了 ○ 比1年前好一些 ○ 跟1年前差不多 ○ 比1年前差一些 ○ 比1年前差多了 ○ 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ 有很多 有点 根本没 限制 限制 限制 1. 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 ○ ○ ○ 2. 适度的活动。如移动桌子、扫地、做操等： ○ ○ ○ 3. 手提日用品。如买菜、购物等 ○ ○ ○ 4. 上几层楼梯： ○ ○ ○ 5. 上一层楼梯： ○ ○ ○ 6. 弯腰、屈膝、下蹲： ○ ○ ○ 7. 步行1500米以上的路程： ○ ○ ○ 8. 步行800米以上的路程： ○ ○ ○ 9. 步行100米以上的路程： ○ ○ ○ 10．自己洗澡、穿衣： ○ ○ ○ 4. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 每个问题均回答是或者不是 是 不是 1．减少了工作或其他活动时间： ○ ○ 2．本来想要做的事情只能完成一部分： ○ ○ 3．想要干的工作或活动种类受到限制： ○ ○ 4．完成工作或其他活动困难增多 ○ ○ （比如需要额外的努力）： 5. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ 每个问题均回答是或者不是 是 不是 1．减少了工作或活动时间： ○ ○ 2．本来想要做的事情只能完成一部分： ○ ○ 3．干事情不如平时仔细： ○ ○ 6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 请在所选答案处打“√” 完全没有影响