RCA剖析法不良事件剖析.ppt

给药错误根本原因分析报告示例 护理部 2018年1月30日 儿科不良事件根本原因分析报告 ●主题:给药错误 ●地点:2号会议室 发生日期:2018年1月16日 重度判定及选择理由:Ⅲ级护理不良事 件,轻度损伤。 成员:药房、儿科、护理部、质控科、医 务科 事件描述 16日9时25分D1班护士邓翠碧从住院药房取回17床霍俊熙(1月 15日P班新入院 服药,交给管床责任护士刘婉玲,责任护士拿 查看药面装的药箕有2和药是用药纸包安 为原包装的 小儿咳喘灵颗粒(新入院的口服药中心药房用的是手写药袋,药袋 只有床号、姓名和用药时间,无标明住院号、药名、剂量、浓 度),并核对床头卡、手腕带及与家属查对后发给家属,但无落实 口服药与执 核对步骤;病人家属取药后按医嘱要求给患儿服角 1月17日8:30护士床迈交接班时,家属告知1月16日早上发放用药纸 包装好的药其中有一种药的颜色打开是土黄色的,经询问主管医生 家属判断用药纸包装好土黄色的药应该是头孢克肟颗粒,但医 生告知医嘱开的药是奥司他韦颗粒,家属判断应该是中心药房配荭 时误将头孢克肟颗粒当成奥司他韦颗粒,因药房是用药纸包装好的 打开药纸查看的),但责任护士无将口服 药与执行单查对导致无发现,主管医生及时向家属解释,头孢克洛 的统软作向豪 原都释理篷歉扩 理解,护长立即到病房了解事件的经 二、调查结果 事件时间表 日期/时间 事件描述 1月16日8时25分 D1班护土邓翠碧将前一晚P、N班新开口服药执行单送到药房 捡药 1月16日8时40分 药房人员捡药 1月16日9时20分 D1班护土邓翠碧核对床号、姓名后从住院药房取回17床霍俊 熙的口服药 1月16日9时22分 D1班护士邓翠碧将17床霍俊熙的口服药交给管床责任护士刘 婉玲 1月16日9时25分 责任护士刘婉玲査对了药袋上的所有信息后把药交给了病人 家属,并嘱其家属按医嘱给小孩服药。 1月17日8时30分 主管医生查房时,患者家属发觉昨天患儿服药错误 二、调查结果 时间序列表 时间 1月16日8时40分 1月16日9时20分1月16日9时25分 药房人员捡药,药物装袋D1班护士邓翠碧核管床责任 玲查对了药袋上的 前无查对,摆药后无第二对床号、姓名后从所有信息 说明|从查对 给了病人家属,没 住院药房取回17床有落实口肌 行单核对。 霍俊熙的口服药。 药房捡药人员执行四查十无规范,但有些忽科室无规范,护士发药前应该落实口 正确做法|换发成经第药封(球密与行单核对步图,查对用号 药名、剂量、用法、用药时间、有效期 用药时间、有效期 药房捡药人员未执行四查|取药护士未查对:护士发药前没有落实口服药与执行单 失误问题|十对制度 药名、剂量、用法、核对步骤,查对:床号、姓名、住院 a)与|无双人查对 用药时间、有效期。号、药名、剂量、用法、用药时 (b)间是 否有差异