病历-脊髓损伤.docxVIP

江苏省省级机关医院 江 苏 省 老 年 医 院 入 院 记 录 科 别 康复 病 区 三 床 号 308 住院号 30140 姓 名：王 XX 职 业：农民 性 别：男性 工作单位：无 年 龄：33 岁 住 址：安徽省滁州市 XXXXXXXX 婚 姻：已婚 供史者（注明与患者关系） ：患者本人 出生地：安徽省滁州市 入院日期： 2010-11-23 16:45 民 族：汉族 记录日期： 2010-11-23 18:00 主 诉： 双下肢活动不能伴二便困难二月余。 现病史：患者今年 8 月 29 日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地，双下肢即不能活动，当地医 院摄片示“ T12 椎体粉碎性骨折伴完全脱位” ，转至南京军区总院行“ T12 椎体骨折伴脱位复 位+内固定术”。术后卧床一月余后，可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时，但不能站立、 行走；有漏尿。曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立 10 分钟。但住 院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。目前结石已排出， 今日再入我科继续康复训练。病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。患者精神良好，食欲、睡 眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。 既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。年幼时有头部外伤史，未遗 留肢体活动障碍；无其他手术史。无药物过敏及食物中毒史。 个人史：原籍出生、生活，无长期