支气管炎病历模板.docVIP

入　　　院　　　记　　　录 姓名：李辰琳　　　　　　 出生地；江西新余 性别：　女　　　　　 民族：汉 年龄：1岁　　　　　　　　 入院时间：2016-04-11 10：00 婚姻：　无　　　　　　　　　 记录时间：2016-04-11 10：00　　　　　　　　　　　　 职业：　无 病史叙述者：患儿母亲 工作单位：无 住址：大岗山村 主诉：咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。 现病史：患儿前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。起病以来，精神、饮食欠佳，大、小便正常。 既往史：既往患者体健。否认有结核、肝炎，出血热等传染病史及其密切接触史。无外伤、手术史，无输血史。无食物、药物过敏史。 个人史：足月顺产，系第一胎第一产，无胎儿宫内窘迫史，无窒息史，10月学步，1岁学话。母乳喂养，按时添加辅食，按计划行免疫接种。 家族史：父母体健。否认有家族性遗传病史。 体　　　 格　　　 检　　 查 体温：36.5度　脉搏95次/分　呼吸：25次/分　体重：15公斤　　　　 发育良好，营养中等，神志清楚，抱入病房，自动体位,查体尚合作。全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴节未及肿大。头形如常，眼脸无水肿，睑结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。鼻居中，鼻中隔不偏，无异常分泌物，两侧外耳道无脓性分泌物，内耳听力正常。咽充血，两侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，两侧甲状腺正常。胸廓对称，形态正常， 肋间隙平坦，触觉语颤因不合作未检。叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，无抬举感及震颤，心界不扩大，心率为95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛，肠鸣音不亢进。肛门及外生殖器未见异常。四肢及脊椎无畸形。四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。各生理反射正常存在，未引出病理性反射。 辅助检查：CRP12.3mg/L hs-CRP＞5.0mg/L 初步诊断：支气管炎 谢安 首 次 病　　程　　记　　录 2016-04-11 15：00 患者李辰琳，女，1岁，汉族，江西省新余市大岗山村人。因“咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。”于2016年4月11日10：00入院。患儿于前2日无明显诱因出现咳嗽，痰不易咳出，为阵发性咳嗽，伴有轻度喘息，曾于个体诊所诊治，口服阿莫西林颗粒、好娃娃等，疗效欠佳，故今日入我院诊治，门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。入院查体：体温36.5度，神清。咽不红，两肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心率为100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音、双肾区无叩击痛。 辅助检查：暂缺。 初步诊断：支气管炎 诊断依据：1：发热、咳嗽2天。　　 2.双肺呼吸音粗，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。 鉴别诊断：1.急性扁桃体炎：亦表现为发热、咳嗽，但查体见扁桃体充血，水肿。双肺无罗音。故可排除。 2.先天性心脏病：反复出现呼吸道感染，甚至肺炎应考虑先天性心脏病的可能。本病还常伴有运动耐受下降，口唇、手指紫绀，呼吸急促。心脏听诊常可闻及杂音，严重者可出现心前区抬举性搏动、震颤。本患儿无上述症状及体征，可排除此诊断。 治疗计划：1、抗炎及补液治疗。 2、支持、对症治疗。 3、完善相关检查 。 谢安 2016-04-12 8：00　　 今李翔院长查房，认真询问病史及作体格检查后，分析 如下：患儿因咳嗽，咳痰，伴轻度喘息2天。于2016年4月11日10：00入院。查体：体温36.5度，见咽部充血，两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心率95次/分，未及杂音。腹平软，无压痛。综上所诉：诊断为支气管炎较确切。嘱进一步完善三大常规检查。治疗以抗炎、止咳、化痰为主。以上均已遵照执行。 李勇 2016-04-13 10：00 患儿仍咳嗽、咳痰，痰变稀释。精神饮食尚可，二便正常。查体：T