2~体表原始伤情记录表.doc

附件1 体表原始伤情记录表 姓 名 性 别 年 龄 记录 时间 年 月 日　　 时　分 受伤经过 时间 地点 起因 致伤工具 体表 检 查 记 录 损伤部位 挫（擦）伤及红肿 创口 其他损伤 是否照相固定 头面部 四肢 胸腹部 背部 会阴部 民警签名 日期 伤者权利义务 （一）以上为体表损伤记录，有遗漏请当场提出； （二）如需进一步检查，请根据《医院伤情检查通知单》，24小时内到医院进行必要的检查； （三）根据检查结果，你有权决定是否申请人体损伤鉴定； （四）申请鉴定时，伤者应提供全面和真实的伤情检查资料，如有提供伪造或虚假资料的，鉴定机构将中止鉴定并追究法律责任。 伤者或家属签名 日期 备注 填表说明： “体表检查记录”栏目的所有空格内，以“√”“×”表示有无，或用文字说明。