机动车驾驶员人身体条件证明表格下载.docxVIP

机动车驾驶人身体条件证明 姓名 性别 出生 国籍 日期 申 请 身份证 人 号码 明名称 信 申 息 申请/ 已具有的 请 档案 准驾车型代号 编号 人 填 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 报 事 申 照 项 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 片 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 身高 (cm) 辨 色 力 ( 医疗机构章 ) 左眼 □是 □否 医 视 力 是否矫正 年 月 日 疗 机 右眼 □是 □否 构 填 写 左耳 左上肢 事 听 力 上 肢 项 右耳 右上肢 左下肢 躯干和颈部 下 肢 右下肢 申请人签字： 医生签字：