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流行病学调查登记表 日期： 年 月 日 患者姓名： 年龄: 分类 问诊内容 问诊结果 生命体征 T °C P 次/分 R 次/分 BP mmHR SPO2 % 近期发热情况 有口 无口 发热—天，体温范围 生活史 1.居住地 2.职业 联系方式 3.既往有无基础病 有口 无口 流行病学 史 1.发病前14天内本人或家人是否接触过野生动物或售卖 场所?是否佩戴口罩、手套？ 是口何地 否口 佩戴口罩口手套口 2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住 史？ 是口何时 何地 否□一 与本人关系 3.发病前14天内本人或家人是否接触过新型冠状病毒感 染者（核酸检测阳性者）？是否佩戴口罩、手套？ 是口何地 否口 与本人关系 接触方式 佩戴口罩口手套口 4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、 乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者？是否佩戴口罩、手 套？ 是口何地 否口 与本人关系 接触方式 佩戴口罩口手套口 5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病？ 是口地址 否口 6.发病前14天是否参加过聚会聚餐？ 是口何时 何地 否□— 人员及人数 7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏 力、咽痛、胸闷、腹泻症状？ 是口何时 否□一 何人—与本人关系 8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似 病例、无症状感染者？是否与就诊者为同幢建筑物？ 是口何时 否□— 何地 同幢口 不同幢口 9.发病前14天内是否乘坐过公共交通工具？是否佩戴 口罩、手套？ 是口何时 否口 交通工具 支付方式 佩戴口罩口手套口 10.发病前14天内是否去过公共场所？是否佩戴口罩、手 套？ 是口何时 否口 何地 佩戴口罩口手套口 11.其他： 就诊原因 哪里不适：