易混淆药品和高警示的药品管理.ppt

卡考,不之处,前系战正 医疗风险无处不在 药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成伤害但又可避免的 行为之 涉及药物的医疗纠纷约占医疗诉讼案件的三成,大多数导致死亡或者严 重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。其中就包括易混淆药品和 高警示药品。 卡考,不之处,前系战正 易混淆药品典型案例 。2012年12月,一名进修医生单独在急诊值玬,本应为患儿使用抗病毒药阿糖腺苷 注射液,结果处方却开具为阿糖胞苷注射液;药师收到处方后感觉囚惑,曾与医师 联系确认,但医生未予更正;护士也未发现这一错误,当天患儿输入阿糖胞苷注射 液200毫升。第二天,一名资深护士发现了这一错误;之后发现当天夜间就诊的其 他9名患儿发生了同样的用药错误! 。阿糖胞苷:抗肿瘤药,用于治疗白血病和淋巴瘤。其副作用是骨髓抑制。 卡考,不之处,前系战正 高警示药品典型案例 。2003年,某三甲医院门诊药房发放硫唑嘌呤片时,因硫唑嘌呤片的规格 从50mg更换为100mg,发药人员未留意,仍交代患者按原剂量服用 导致患者实际服用剂量为原剂量的两倍,1个月后患者出现再生障碍性 卡考,不之处,前系正 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)一 评审标准评审要点 83.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。 82.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院統-“警示标识 符合率100% 卡考,不之处,前系战正 主要内容 易混淆药品管理制度 高警示药品分级管理制度