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一 寸 光 阴 不 可 轻
儿科病历书写范文
入院病历
姓名 李俊
性别 男
年龄9月
籍贯 上海市
民族 汉
亲属姓名 儿母吕一敏
住址 上海哈密路1号
入院日期 1991—1—6 9 :
病史记录日期 1991—1—6 9:4
病史陈述者 儿母
主诉
咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于1月1 日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。天后咳嗽加重,有
疾,不易咯出。1月4 日起发热,38 .5~39 .5℃ (肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初
自服小儿止咳糖浆1月3 日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。1月5 日来院
门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39 .8℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热
后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹
泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3 日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3 .1kg,
pgd 评分 1分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。 喂养史
母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂
菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头,4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠1~1小时,白天睡~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史
一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史 无麻诊、
水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏史。
外伤手术史 无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗。 家族
史
父母年龄及健康状况 父9岁,母8岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况 祖母6岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。 家庭环
境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量 体温38 .9℃ (R ),脉搏14 /in ,呼吸38 /in ,血压9 .4/ .4kp (/55Hg ),体重8.kg ,
身长4 。,坐高4 .5,头围45 。胸围44n 。
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一 寸 光 阴 不 可 轻
一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。
皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5 。 淋巴结 全身表
浅淋巴结不肿大。
头部
头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约 .×.,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,
无皮脂溢出,无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动
正常,无斜视,无震颤。
耳部 两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。 鼻部
外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿 ,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及
溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃
体不肿大,无声嘶。
颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。 肺脏 视诊:呼吸
深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:哭时语颤两侧略增强。
叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度
约.5 。
听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。 触诊:心尖搏
动位置同视诊,搏动范围
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