ICU病人镇痛镇静治疗指南 课堂.ppt

2. 镇静的客观评估 ? 客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现 有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待 进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数 （ Bispectral Index, BIS ）、心率变异系数及食 道下段收缩性等。 2020/4/5 31 ? 推荐意见 14: 应个体化制定 ICU 病人的镇静目标，及时 评估镇静效果 (C 级 ) 。 ? 推荐意见 15: 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进 行评估 (B 级 ) 。 ? 推荐意见 16: 在有条件的情况下可采用客观的评估方法。 (E 级 ) 。 ? 2013 美国 IPAD 指南：对于成年 ICU 患者维持轻度镇静 可以改善临床预后；镇静目标明确为轻度镇静。 ， 新 新指南仅推荐使用 SAS 或 RASS 评分法 2020/4/5 32 三、谵妄评估 临床特征 评价指标 １ . 精神状态突然 改变或起伏不定 患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４ h 行为反 常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去 24h 镇静评分如 (SAS 或 MAAS) 或昏迷评分（ G ＣＳ） 是否有波动 ２ . 注意力散漫 患者是否有注意力集中困难？ 患者是否出现保持或转移注意力的能力下降 患者在注意力筛选检查（ＡＳＥ）中的分值是多少？ （如ＡＳＥ）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的 回忆准确度；ＡＳＥ 的听觉测试患者注意力：通过患者 听一连串随机字母读音当出现“ Ａ”时点头或做手势。 谵妄诊断：精神错乱评估法（ CAM- ＩＣＵ） 2020/4/5 33 临床特征 评价指标 ３ . 思维无序 若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离 题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机 状态下，能否正确回答以下问题： （１） : 石头会浮在水面上吗？ （２） : 海里有鱼吗？ （３） : 一磅比两磅重吗？ （４） : 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？ （１） : 你是否有一些不太清楚的想法？ （２） : 举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头） （３） : 现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动 作）。 谵妄诊断：精神错乱评估法（ CAM- ＩＣＵ） 2020/4/5 34 临床特征 评价指标 ４ . 意识变化程度 （完全清 醒以外的任何意识状态，如： 警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。 清醒 ：正常自主的感知周围环境，反应适度 警醒 ：过于兴奋。 嗜睡 ：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者 无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。 昏睡 ：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者 无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常， 需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入 无反应状态。 昏迷 ：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应 答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。 注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就诊断为谵妄。ＳＡ Ｓ = 镇静镇痛评分， MAAS= 主动活动评价， GCS=Glasgow 昏迷评分。 谵妄诊断：精神错乱评估法（ CAM- ＩＣＵ） 2020/4/5 35 ? 推荐意见 17: 应常规评估 ICU 病人是否存在谵妄； CAM-ICU 是对 ICU 病人进行谵妄评估的可靠方法。 (B 级 ) 。 2020/4/5 36 四、睡眠评估 ? 病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应 重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询 问与观察）。 ? 如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时 间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来 评估睡眠质量。 2020/4/5 37 第四节 ICU 病人镇痛镇静治疗 方法与药物选择 ? 一．镇痛治疗 ? 疼痛治疗包括两方面：即 药物治疗和非药物治疗。 ? 药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇 痛药、非甾体抗炎药（ NSAIDS ）及局麻药。 ? 非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。 2020/4/5 38 1. 阿片类镇痛药 ? 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控， 用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 ? 临床中应用的阿片类药物多为相对选择 μ 受体激动药。 ? 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降 和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。 2020/4/5 39 ? 推荐意见 18: 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治 疗计划和镇痛目标（ C 级） ? 推荐意见 19: 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流 动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（ B 级）。 ? 推荐意见 20: