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Treatment of Lupus Nephritis: The 2011 KDIGO guideline Presented by Prof Brad H Rovin -USA CLASS IV CLASS V CLASS VI 33 LN 肾脏病理评分 （ 肾小球病变 ） 活动指数 慢性指数 1. 细胞增生 1. 肾小球硬化 2. 纤维素样坏死、核碎裂 2. 纤维性新月体 3. 细胞性新月体 4. 透明血栓，铁丝圈 5. 白细胞浸润 34 LN 肾脏病理评分 （肾小管间质病变） ? 每项评为 0 至 3 分 ? 纤维素样坏死和细胞性新月体乘以 2 个活动指数 ? 活动指数最高为 24 分，慢性指数最高为 12 分 活动指数 慢性指数 1. 单核细胞浸润 1. 间质纤维化 2. 肾小管萎缩 LN 的治疗 ? 1980 年代引入了 CTX 冲击疗法，至今 激素＋ CTX 仍 是 WHO IV 型 LN 的标准治疗。 形成共识：治疗慢性自身免疫性疾病，如系统 性红斑狼疮和狼疮性肾炎，可以分为 诱导 （ induction ）阶段 和 维持（ maintenance ）阶段 。 ? 2000 年代以后在循证医学指导下的治疗规范化， 和治疗方案的推陈出新，激素＋ CTX 诱导缓解后， 不同维持治疗方案（ CTX ， MMF ，硫唑嘌呤）的序 贯治疗研究等 ? 生物制剂 狼疮肾炎的治疗 评价疾病活动情况 诱导 缓解治疗 (induction therapy) 强化治疗 维持 缓解治疗 (maintenance therapy) 及时发觉疾病的变化（复燃 flare ，复发 relapse ）并 及时给予相应的处理 治疗手段 糖皮质激素 细胞毒性药物 （环磷酰胺） 免疫抑制剂 （ MMF ， LEF 、 AZA 、 CSA 、 FK506 、羟氯喹、雷公藤） 免疫球蛋白 血浆置换 其它（ LJP394 ，抗淋巴细胞抗体） 何时需要强化治疗？ 病理上 “极” 活动性病变 ? 肾小球毛细血管袢纤维素样坏死 ? 多数大新月体形成 ? 肾间质小动脉纤维素样坏死炎 临床“危象” ? 中枢神经系统 ? 血液系统（严重溶血性贫血、粒细胞缺乏、血小板 减少性紫癜） ? 心脏 ? 严重狼疮性肺炎 ? 严重狼疮性肝炎 ? 严重的血管炎（ HUS/TTP ） 强化治疗 甲基强的松龙冲击疗法 ? 多数 0.5-1.0g/d （一般不超过 1g ） x 3 血浆置换与免疫吸附 ? 与常规疗法相比无肯定的额外好处 ? 可用于 HUS/TTP ? 可用于控制肺毛细血管炎引起的大咯血 激素的应用 1mg/kg/d ? 6-8wks, 每 1-2 周减 10% 维持剂量＜ 10mg/d 细胞毒及免疫抑制剂作用机理 环孢素 A FK506 DNA 和 RNA 从头合成 LEF 体细胞 calcineurin MMF AZA rituximab B 淋巴细胞 T 淋巴细胞 CTX CTX 静脉或口服 ? 国内常规用法 ? CTX 剂量 8 － 12mg/kg/d × 2 天 , 每月 1 次 , 总量至 150mg/kg 后改每 3 个月 1 次 , 2 次后改半年一次，共 2 年 ? 0.5-1.0g/m2 ，每月 1 次× 8 次，改 3 月 1 次，至活动静止后 1 年 Balow JE et al. Lupus Nephritis, In Brady HR, Wilcox C (eds): Therapy in Nephrology and Hypertension. WB Saunders, Philadelphia, pp130-137, 1999 环磷酰胺（ CTX ） ? 原理 ? 肾脏排泄（ 95% ） 肝脏 羟化酶 CTX 丙烯醛 结合 DNA 磷酸酰胺氮芥 膀胱毒性 转录和翻译 CTX 临床应用的注意事项 ? 胃肠道症状较常见 ? 性腺抑制 与累积剂量和年龄相关 ? 骨髓抑植， 血液系统恶性肿瘤 发生率 ↑ ? 监测血常规 ? 肝损害 ? 监测肝功能 ? CTX ： 出血性膀胱炎 / 膀胱肿瘤 ? 充分水化 ? 2- 巯基乙烷硫酸盐（ MESNA ） : 中和 丙烯醛， 剂量为 CTX 的 20% ? 终生监测尿常规 CsA ? 多为临床观察性研究，包括 难治性 LN ? targeted serum trough level: 80-150 ng/ml ? 治疗 6 个月以上 ? 免疫抑制治疗疗效肯定 ? 缓解率： 60% ? 2 周后蛋白尿减少 ? 激素：维持不加量 ? SLEDAI 可显著下降（ 8.6 +/- 5.3 to 4.4 +/- 2.5 ） ? 复发率下降 60% ? 副作用 与剂量无关 ：