医疗机构申请注销工作模板.pdf

医疗机构申请注销登记工作模板 2014 年** 月** 日 医疗机构申请注销登记工作流程 申请单位通过天津市河北区卫生监督网 直接下载 《医疗机构申请注销登记注册书》 受理医疗机构注销《医疗机构执业许可证》申请 不符合条件的下达不予行政许可决定 符合条件的下达行政许可事项受理通知书 告知书不予行政许可决定告知书书 填写《医疗机构申请注销登记注册书》及提供相关材料 监督员对申请注销医疗机构开展实地审查、核实 对符合条件的下达准予 行政许可事项决定书 监督员出具审核意见 上报主管所长 上报所长 上报主管局长 《医疗机构执业许可证》正副本 原件、公章由卫生行政部门收回 目录 1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构 申请注销登记注册书》 ； 2、行政许可事项受理通知书 / 不予行政许可 决定告知书。 （卫生行政部门出具）； 3、申请注销的原因和理由； 4、提供材料真实有效承诺书； 5 、准予行政许可事项决定书（卫生行政部 门出具）； 6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及 原件。 1、医疗机构申请注销登记注册书 （模板 ） 医疗机构名称 天津河北 *** 医院 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）*************** 法定代表人 张** （主要负责人） 李** （章） 申请日期 **** 年 ** 月 ** 日 中华人民共和国卫生部制 附表 7－ 1 ( 一 ) 主要事项登记 天津河北 *** 医院 名 称 河北区 *** 号 地 址 私有 所有制形式 登记号（医疗机构代码） *************** □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ **** 银行 开 户 银 行 *************** 开户银行帐号 医疗机构 注销原因 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 张** （手签） 年 月 日 上 级 主 管 部 门 意 见 年 月 日（章） 附表 7－2 ( 二 ) 提交文件、证件及送交公章 相关文件 **** 办 理