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六、解析—冰山图分析 关键词添加 关键词添加 关键词添加 关键词添加 关键词添加 关键词添加 关键词添加 关键词添加 关键词添加 根本原因添加这里概况 2 级原因添加这里概况 3 级原因添加这里概况 4 级原因添加这里概况 31 2020/3/21 六、解析—冰山图分析 糖尿病患者胰岛素笔注射技能的正确率低的要因评价表 主题 末端要因内容 圈员打分情况 总分 是否是真因 小原因 提 高 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 笔 注 射 技 能 的 正 确 率 注射步骤多，容易遗忘 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 是 护士培训不足 5 3 3 5 1 3 3 3 3 29 否 患者随访内容缺乏针对性 3 1 3 1 3 5 1 3 3 23 否 价格高 5 3 1 3 1 5 1 1 3 23 否 科室缺乏针对性流程指引 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 是 科室无直观的宣教资料及指引 3 3 3 5 1 3 1 5 1 25 否 指导注射胰岛素的时机关注不够 （出院才指导） 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 是 缺少居家医疗废物处理点 3 3 1 3 5 1 3 5 3 27 否 缺乏规范胰岛素注射部位轮换记 录卡 3 1 3 1 3 1 3 1 5 21 否 科室缺少直观的教育工具 3 1 3 1 3 3 1 1 3 19 否 宣教后缺少督导反馈 5 5 5 5 5 5 5 5 5 45 是 32 2020/3/21 圈名自定义 对策拟定 07 对策拟定 1 对策拟定 2 七、对策拟定 单击添加添加合适的文字内容，注意间距 1.2 ，文 字不超过 30 个，注意提炼文字单击添加添加合适 的文字内容 关键词添加在这里 单击添加添加合适的文字内容，注意间距 1.2 ，文 字不超过 30 个，注意提炼文字单击添加添加合适 的文字内容 关键词添加在这里 单击添加添加合适的文字内容，注意间距 1.2 ，文 字不超过 30 个，注意提炼文字单击添加添加合适 的文字内容 关键词添加在这里 单击添加添加合适的文字内容，注意间距 1.2 ，文 字不超过 30 个，注意提炼文字单击添加添加合适 的文字内容 关键词添加在这里 单击添加添加合适的文字内容，注意间距 1.2 ，文 字不超过 30 个，注意提炼文字单击添加添加合适 的文字内容 关键词添加在这里 01 02 03 04 05 34 2020/3/21 七、对策拟定 01 单击添加添加合适的文字内容， 注意间距 1.2 ，文字不超过 30 个， 注意提炼文字单击添加添加合适 的文字内容 关键词添加在这里 02 单击添加添加合适的文字内容， 注意间距 1.2 ，文字不超过 30 个， 注意提炼文字单击添加添加合适 的文字内容 关键词添加在这里 03 单击添加添加合适的文字内容， 注意间距 1.2 ，文字不超过 30 个， 注意提炼文字单击添加添加合适 的文字内容 关键词添加在这里 05 单击添加添加合适的文字内容， 注意间距 1.2 ，文字不超过 30 个， 注意提炼文字单击添加添加合适 的文字内容 关键词添加在这里 35 2020/3/21 七、对策拟定 主题 what 真因 why 对策方案 how 可行性 经济 性 圈 能 力 总 分 判 定 提案人 who 执行 时间 when 执行 地点 where 编 号 提 高 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 笔 注 射 技 能 的 正 确 率 注射步骤 多，患者容 易遗忘 视频结合面授法并向患者发放注射步骤的纸质资料、等进行多形式 化的培训教育 35 35 37 107 √ 2016.6.10 内分泌科 ① 制作胰岛素注射温馨提示卡粘纸黏贴在胰岛素盒子上 35 35 37 107 √ 2016.6.15 示教室 ① 住院期间，由责班护士进行多次反复注射指导 27 35 27 89 × 住院期间施行患者自我胰岛素注射实践 35 35 37 107 √ 2016.6.10 内分泌科 ① 科室缺乏相 关针对性流 程指引指引 制定“指导糖尿病患者自我注射胰岛素技能的标准流程” 37 37 35 109 √ 2016.6.10 内分泌科 ② 制定患者自我注射部位轮换方法的统一流程指引。 33 37 35 105 √ 2016.6.10 内分泌科 ② 制定废用针头的统一处置方法 35 35 35 105 √ 2016.6.10 内分泌科 ② 指导注射胰 岛素的时机 关注不够 行成“医护一体化”指导注射的时机，优化宣教流程 35 35 37 107 √ 2016.6.10 内分泌科 ③ 全科护士培训统一的宣教时机 35 35 35 105 √ 2016.6.15 内分泌科 ③ 未建立针对 性督导反馈 标准 制定“中期胰岛素自我注射护理单