西医诊断问诊部分提纲和习题.pdfVIP

健康评估问诊重点 绪论 1、健康评估的定义：动态的收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生 理、心理、社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而做出护理诊断的过程。 2 、症状是个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。 3、体征是通过体格检查所发现的异常征象。 问诊 1、问诊是发生在护士与病人之间目的明确而有序的交谈过程，又称病史采集。 2 、问诊的内容 （1）一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费支付 形式、住址、入院时间、入院诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠 性等。 （2 ）主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，即本次就诊最主要的原因及持续时 间。一般不超过20 个字。 （3 ）现病史：①起病情况与患病时间：起因、缓急；②主要症状的特点：出现的部位、性 质、发作频率、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；③病因与诱因；④病情的发展与演 变：有无心症状的出现；⑤伴随症状：与主要症状随时或随后出现的症状；⑥诊断、治疗和 护理经过：包括曾经接收的诊断措施及结果，已进行治疗的人问他所用的药物名称、剂量、 时间、疗效等。 (4) 日常生活状况：饮食、食欲、排泄（大小便）、日常生活活动能力、睡眠、个人嗜好。 （5 ）既往史：既往病史、手术与外伤史、预防注射史、输血史、过敏史。 （6 ）系统回顾（详见P7—P8 ） （7 ）婚姻史：配偶健康状况 （8 ）月经史 （9 ）生育史 （10）家族史：是否有同样疾病或遗传疾病。 （11）心理社会状况 3、问诊技巧：（1）问诊环境须安静、舒适、具有私密性；（2 ）护士应先向病人自我介绍； (3) 问诊一般从主诉开始；（4 ）问诊应避免诱导性提问。 常见症状的问诊 一、发热 1、发热是指机体在致热原的作用下，或各种因素引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多， 散热减少，体温升高超出正常范围。 2 、正常人口腔温度相对恒定在 36.3～37.2℃，直肠一般较口腔高出 0.3～0.5℃，腋窝比口腔 低 0.2～0.4℃。 3、发热的分度：低热 37.3～38℃；中热 38.1～39℃；高热 39.1～41 ℃；超高热41 ℃以上 4 、发热的临床表现： （1）体温上升期：该期产热大于散热使体温上升，临床表现为皮肤苍白、无汗畏寒或寒战， 继而体温上升，有骤升和缓升两种方式。 （2 ）高热期：此期产热与散热过程在较高水平上保持相对平衡，体温上升至高峰后保持一 段时间。临床表现为皮肤潮红、灼热、呼吸深快，此期寒战消失、开始出汗并逐渐增多。 （3 ）体温下降期：此期散热大于产热，体温岁病因消除降至正常水平。临床表现为出汗多、 皮肤潮湿，体温有骤降与渐降两种方式。 5、热型及临床意义 （1）稽留热：体温持续在39—40℃以上数天或数周，24 小时波动范围不超过 1℃。见于伤 寒、大叶性肺炎高热期。 （2 ）张弛热：体温常在39℃以上，24 小时波动范围超过 2 ℃，但都在正常水平以上。见于 败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。 （3 ）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续一天或数 天，如此高热期与无热期反复出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 （4 ）回归热：体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各 持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等。 （5 ）波状热：体温渐升达39℃或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升， 如此反复多次，又称反复发热。常见于布氏杆菌病。 （6 ）不规则热：发热的体温曲线无一定的规则。可见于结核病、支气管肺炎等。 6、问诊的要点 （1）发热的临床表现特点：起病的缓急、原因或诱因、持续时间、发热程度与热型，以及 伴随症状等。 （2 ）发热对病人的影响：有无食欲低下、恶心、呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者 有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热者有无惊厥，体温下降期大量出汗者有无脱水等。 （3 ）有无与发热相关的疾病史或诱发因素：可引起发热的病史，有无传染病人接触史以及 药物过敏史等。 （4 ）诊断、治疗及护理的经过：有无用药、药物的种类、剂量及疗效；有无采取降温措施 及其效果。 7、护理诊断 （1）体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。 （2 ）体液不足 与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关。 （3 ）营养失调：低于机体需要量