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付 款 申 请
（编号： ） A-JL-25
合同号： 监理单位： 承包商：
致（合同管理监理工程师） 先生/女士：
兹申请支付 年 月份完成下列工程项目的进度款
承包商： 日期：
项目号
工程名称
计量证书表号及编号
申请付款额
合同管理监理工程师审核数
总监理工程师批准数
100
总 则
200
土方工程
300
防护工程
400
排水工程
500
结 构 物
600
隧 道
700
路面工程
800
道路沿线设施
900
环境保护
1000
房屋建筑
1100
计 日 工
清 单 小 计
暂定
金额
额外工程
工程变更
价格调整
索 赔
合 计
保 留 金
材料预付款
动员预付款
回扣动员预付款
违约罚金
迟付款利息
本 期 付 款 总 额
合同管理监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期：
将按工程师批准的付款额签发支付凭证付款。
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