(电源利用勘定事业场合).doc

（電源利用勘定の事業の場合） 番　　　　　　号 平成　年　月　日 独立行政法人新エネルギー?産業技術総合開発機構 　理 事 長　　　牧　野　　力 殿 　　　　住　　所 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　申請者 名　　称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　印 平成１６年度地域地球温暖化防止支援事業費補助金(電源利用勘定)交付申請書 　地域地球温暖化防止支援事業費補助金（電源利用勘定）交付規程第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。  （石油及びエネルギー需給構造高度化勘定で新エネの場合） 番　　　　　　号 平成　年　月　日 独立行政法人新エネルギー?産業技術総合開発機構 　理 事 長　　　牧　野　　力 殿 　　 住　　所 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　申請者 名　　称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　　印 平成１６年度地域地球温暖化防止支援事業費（石油及びエネルギー 需給構造高度化勘定）補助金交付申請書（新エネルギーに係るもの） 　地域地球温暖化防止支援事業費補助金交付規程（石油及びエネルギー需給構造高度化勘定）第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。 （石油及びエネルギー需給構造高度化勘定で省エネの場合） 番　　　　　　号 平成　年　月　日 独立行政法人新エネルギー?産業技術総合開発機構 　理 事 長　　　牧　野　　力 殿 　　 住　　所 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　申請者 名　　称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者名　　　　　　　　　　　　印 　　 平成１６年度地域地球温暖化防止支援事業費（石油及びエネルギー 需給構造高度化勘定）補助金交付申請書（省エネルギーに係るもの） 　地域地球温暖化防止支援事業費補助金交付規程（石油及びエネルギー需給構造高度化勘定）第５条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。 （以降は各事業とも共通) 記 １．補助事業の名称：○○○○○○○○○○○○設備導入事業 ２．補助事業の目的及び内容 　　　　　　（補助事業の目的及び内容の概要を記入する。） ３．補助事業の実施計画 　　　　　　別添の「実施計画書」による。 ４．補助金交付申請額 （１）補助事業に要する経費　　○○,○○○,○○○円 （２）補助対象経費 ○○,○○○,○○○円 （３）補助金交付申請額 　 ○,○○○,○○○円 （注：消費税等仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。） 　　　　　　 補助金交付申請額　＝　補助金所要額　－　消費税等仕入控除税額 ５．補助事業に要する経費の配分（別紙１） ６．補助事業に要する経費の四半期別発生予定額（別紙２） ７．補助事業の開始及び完了予定日 （１）開始予定年月日　　平成　年　月　日（注：交付決定日以降） （２）完了予定年月日 平成 年 月　日（注：工事費等の支払完了日） （注）添付書類 　　　この補助金交付申請書には、地方公共団体が策定した「地域における地球温暖化防止に資する計画」を添付のこと。 （表紙，目次，関係する部分のみで可） （別紙１） 　　　　　　　　　　　　　　補助事業に要する経費の配分額 （単位：円） 費　 　目 補助事業に要する経費 補助対象経費の額 補助率 補助金交付申請額 設　計　費 機 械 装 置 等 購 入 費 工　事　費 諸　経　費 0,000,000 00,000,000 00,000,000 00,000 0,000,000 00,000,000 00,000,000 00,000 １/２ １/２ １/２ １/２ 000,000 00,000,000 00,000,000 00,000 小　　　計 00,000,000 00,000,000 00,000,000 消　費　税 000,000 000,000 １/２