内科学教学课件：心 力 衰 竭.ppt

* * * * * 特殊类型心衰的治疗 二、顽固性心力衰竭: 1、定义：症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。 2、治疗：重点应放在 (1)重新估价原有心脏病的诊断 (2)深入分析改变了的心脏生理机制 (3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素 (4)分析既往治疗的经验和教训 * 非药物治疗 起搏器植入 —— CRT/CRTD、ICD 血液透析、超滤 心脏移植 * A.心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分级II或III级，LVEF<35%(A) B.非缺血性性心肌病， NYHA分级II或III级，LVEF≤35% (B) C.心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分级I级，LVEF<30% (A) * MADIT－II 、SCD-HeFT、COMPANION 试验都证实，心衰患者预防性植入ICD将改善其预后。 新增的 I 类适应症 ICD适应证 * CRT适应症（ I类） 窦律 QRS≥0.12s NHYA Ⅲ~Ⅳ LVDd≥55 mm LVEF≤ 35 % * * 急性心力衰竭 病因和发病机制 心脏解剖和功能的突发异常 1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂 2、急性返流：感染性心内膜炎引起办膜穿孔 3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快 * 心脏收缩力? 心排血量急剧? 瓣膜急性反流 肺静脉压快速? 液体渗入到肺泡和肺间质 急性肺水肿 病理生理 * 临床表现 急性肺水肿：突发呼吸困难、频繁咳嗽、 咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀 交感神经兴奋：面色苍白、大汗、烦躁 心源性休克： * 治 疗 1、体位 2、吸氧 3、吗啡 4、快速利尿 5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、重组人脑钠肽 6、正性肌力药：洋地黄、非洋地黄 7、氨茶硷 、激素 8、其 他(呼吸机) 首先要快速查明诱因，并迅速作相应处理 * 复习题： 1.何谓心力衰竭(名词解释)。 2. 心功能不全的病理生理有哪些变化？ 3.心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？ 4.心力衰竭的NYHA分级？ 5.常见的心力衰竭的诱因有哪些？ 6.急性左心衰应如何抢救？ * 谢 谢 ！ 103 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 不良作用 电解质丢失 低钾、低镁血症而诱发心律失常 神经内分泌激活 激活内源性神经内分泌，特别是RAS 短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度 长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌拮抗治疗 低血压和氮质血症 * 肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEI β-受体阻滞剂 洋地黄制剂 其它药物 醛固酮拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用 * 临床应用 适应症 所有左室收缩功能不全（LVEF<40%）的患者 无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能Ⅰ级）患者亦应使用 慢性心衰（轻、中、重）患者的长期治疗 禁忌症 致命性不良反应如：血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女 慎用情况 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高（>225.2μmol/L） 高钾血症（>5.5mmol/L） 低血压（SBP<90mmHg） * 目前ACEI应用中应注意的问题 尽早应用 所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要EF<45%,或左心腔已增大，都需应用ACEI 足量应用 小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量 维持应用 ACEI调整至目标剂量或最大剂量后，应终生使用 * 不良反应 与AngⅡ抑制有关的不良反应 低血压 很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生 肾功能恶化 AngⅡ介导的出球小动脉收缩受到抑制，引起肾功能损害 减少利尿剂剂量，肾功能会得以改善，不需停用ACEI 血肌酐>225.2μmol/L，应停用ACEI 钾潴留 ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失 ACEI应用1周后应复查血钾，如≥5.5mmol/L，应停用ACEI * 与缓激肽集聚有关的不良反应 咳嗽 干咳3-5%，见于治疗开始的几个月内 停药后咳嗽消失，再用干咳出现 不严重可耐受者，鼓励继续应用 如持续咳嗽，影响正常生活，可改用ARB 血管性水肿 罕见（<1%），但如出现声带水肿，危险较大 多见于首次用药或治疗最初24h内 * 肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACEI β-受体阻滞剂 洋地黄制剂 其它药物 醛固酮拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用 * 阻断β1 受体 有利于改善心功能 短期效应－降低心脏负荷　减慢心率 长期效应－阻断去甲肾上腺素对心脏的毒性