神经科病历举例.docx

神经科病历举例 入院记录 李希顺，男，50岁，已婚，汉族，江苏常 熟县人，现任上海市商业局从事科干部，因右 半身活动失灵，言语表达困难3天，起步缓慢、 握掌手松开困难34年，于1991年3月29月 11时经门诊收容入院，同日记录。病情由患者 的妻子代诉，可靠。 今年3月26日晨4时，家属发现患者痛 苦不安，问之不答，右半身活动不灵，急送本 市乂＞人民医院急诊，患者神志清楚，血压 18.7/12.0kPa,诊断脑血栓形成”，给予活血化 瘀、改善微循环的治疗，病情无改善。今日上 午来本院门诊，为进一步明确诊断，收容入院。 起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无发 热，无大小便功能障碍。高血压病史 7年，最 高28.1/16.0kPa,服用降压药维持在 21.3/13.3kPa左右；有高脂血症 3年。 自15岁起发现一系列启动困难，如起床、 出走、起跑、握拳后放松均困难，上下车时有 僵住感，但反复多次动作后即可恢复。 1986 年曾在我院门诊体检及作肌电图检查， 诊断为 先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无 明显疗效。 平素身体一般。2岁时患过 麻疹”否认 其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史， 1983年注射 四联菌苗”一次。慢性支气管炎史 6年，绝对症治疗，近年好转。类风湿性脊椎 炎史8年，经常腰背酸痛。 出生于江苏常熟，曾去过安徽、浙江，否 认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不嗜酒。 右利者。18岁参军后上军政大学，转业后在本 市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父 亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢，握拳 后松开缓慢，母亲和一妹体健（家系图见第68 页）。 体格检查 体温367C，脉搏78/min，呼 吸20/min，血压24.0/14.4kPa。发育正常，营 养中等，平卧位，慢性病容，体检合作。全身 皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。 头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙 龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软， 无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲 状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸 音清晰，未闻及干湿罗音。心率78/min，律齐, 各瓣音区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛， 无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第 五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊 音，肠鸣音活跃。外生殖器发育正常，肛门无 外痔、肛裂。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。 肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及 运动障碍。 神经系统检查 意识清晰，言语表达困难，不会运动性失 语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正 常，无复视，瞳孔同大，直径 0.25cm，等圆, 光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。 肌力右上肢0级，右下肢U?山级，右半身浅、 深感觉减退（感觉检查记录图见第 99页）， 右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，右何夫曼 征+。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障 碍。左手握拳5s，松开时见拇指呈对掌状，持 续8s，反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓 肠肌均出现强直肌球，持续 10s。 最后诊断（1991-4-1）初步诊断 血栓形成，大脑中动脉。左侧1.缺血性卒中, 颈内动脉系统，左侧 高血压病，川期 2.高血压病，川期 高脂血症3.先天性肌强直症，1型 先天性肌强直症，1型 入院病历 姓名李希顺工作单位职别上海市商业二局 人事科干部 性别 男 住址 上海市威海路65弄182号 年龄50岁 入院日期1991-3-29 11:00 婚否 已 病史采取日期1991-3-29 籍贯 江苏常熟 病史记录日期1991-3-29 民族汉病情陈述者患者妻子，可靠 主诉右半身活动失灵，言语表达困难 3 天；起病缓慢，握拳后松开困难 34年。 现病史 患者家属于3月26日晨4时发现 患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵， 急送浦西医院急诊，当时神清，血压 18.7/12.0kPa (140/90mmHg)，诊断 脑血栓 形成”给予活血化瘀、改善微循环治疗，病 情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊 治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕 吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障 碍。在高血压病史 7年，最高26.7/16.0kPa (200/120mmHg)，服降压药维持在 21.3/13.3kPa( 160/100mmHg)左右；有高脂 血症3年。 自15岁起发现一系列启动困难，如起床、 出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时 有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986 年曾在我院门诊体检及作肌电图检查， 诊断为 先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无 明显疗效。 过去史 平素体质一般，2岁时患过 麻 疹”否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种 史，1983年注射 四联菌苗一次”