西安市城镇居民基本医疗保险就医须知[1].pdfVIP

西安市城镇居民基本医疗保险就医须知 2008 年 5 月 21 日 为使广大参保居民及时了解我市城镇居民基本医疗保险政策，掌握看病就医程序，根据 《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政发【2007 】141 号）、《西安市城镇居民基 本医疗保险就医管理有关问题的通知》（市劳发【2007 】215 号）文件的规定，现将就医和 医疗费用报销有关问题向广大参保居民明确如下： 一、 门诊特殊病种 （一） 门诊特殊病种范围 1、恶性肿瘤门诊放、化疗； 2 、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析（血液透析、腹膜透析）； 3、器官移植术后服用抗排斥药。 （二） 就医审批程序： 参保居民在门诊治疗上述特殊病种时，由西安市基本医疗保险定点医疗机构专科主 治医师开具《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》，经科室主任签字， 定点医疗机构医保办盖章同意后，报市医疗保险经办机构审批。 审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包括，病案首页、长期医嘱、临时医嘱、 出院小结）、诊断证明、相关检查检验报告单（包括，血、尿常规、肾功能、电解质等）、 环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检查报告单（限恶性肿瘤门诊化疗）、 《居民医保证》、《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。 （三） 费用结算： 经市医疗保险经办机构审批通过后，参保居民在西安市基本医疗保险定点医疗机构 门诊治疗上述特殊病种时，符合规定的医疗费用个人负担50%，统筹基金支付 50% 。 个人负担部分有个人与定点医疗机构直接结算；统筹基金支付部分由市医疗保险经办机 构与定点医疗机构按月结算。 二、 门诊慢性病 （一） 门诊慢性病范围 1、冠状动脉粥样硬化心脏病（不含隐匿型）； 2 、原发性高血压病（限 50 周岁以上人群）； 3、糖尿病（限合并以下慢性并发症者：微笑血管病变、糖尿病脑病、肾病、糖尿病 坏足及视网膜病变Ⅱ期以上的）。 （二） 申报审批程序： 患有上述慢性病的参保居民有本人提出申请，并提供以下资料至所在社区劳动保 障工作站：住院病历复印件、门诊病历原件、检查检验报告单原件、CT 报告单、冠状 动脉造影报告单、抢救病历复印件、《居民医保证》、身份证及复印件和本人近期 2 寸彩 色照片一张。 社区劳动保障工作站医保协管员统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申 请鉴定表》，报区县医疗保险经办机构。报区县医疗保险经办机构根据门诊慢性病审核 鉴定标准，对上报的病例及相关资料进行审核，对参保居民病情符合门诊慢性病标准的， 统一填写《城镇居民基本医疗保险门诊慢性病认定表》，报市医疗保险经办机构复审。 市医疗保险经办机构根据复审结果，认定享受门诊慢性病补助的参保居民名单并将人员 名单逐级反馈给参保居民。 （三） 费用结算： 认定为享受门诊慢性病补助的参保居民，于每年 6 月底，将认定后享受待遇当年 度就医的门诊处方、门诊收费票据及化验、检查、治疗费用票据等相关材料报送至所在 社区劳动保障工作站，社区劳动保障工作站整理汇总后报区县医疗保险经办机构。区县 医疗保险经办机构按《暂行办法》第十八条第四款规定（一个年度内，在定点医疗机构 发生的门诊治疗慢性病的医疗非累计超过 350 元的，超过部分由统筹基金按照 50%的 标准支付，统筹基金追高支付限额为 2000 元）对医疗费用进行审核，经市医疗保险机 构复审确认后予以结算。区县医疗保险经办机构对慢性病补助费用予以支付。 三、 住院就医 （一） 就医医院： 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保城镇居民需要住院治疗的， 可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。 （二） 就医结算程序： 参保居民所患疾病经门诊主任医师诊断确实需要住院治疗的，有患者本人或家属 持住院证、《居民医保证》，先到定点医疗机构医保办进行审核登记办理挂帐手续，再到 住院处办理住院手续加付押金（押金根据病情情况交付），开始住院治疗，出院时（出 院第一诊断符合病重目录规定）由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交 押金情况，多退少补；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与市场医疗保险经办机构 按月结算。 （三