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工程质量报验申请表
工程名称：安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目第二十标 编号：
致：湖南德江监理有限公司环湖工程 2014 年度安乡县土地整治项目监理部
根据施工合同的规定，整修斗沟 I-1 工程现已施工完毕，经我单位自检合格，现报
上该工程质量报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、工程质量检验评定记录
2、质量控制资料（适于分部、单位工程或合同段工程）
3、
承包单位（章）
项目经理
日 期
专业资料
审查意见：
具备∕不具备验收条件，同意∕不同意组织验收。
项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
注 ：本表一式 3 份，经监理单位审批后，承包单位、建设单位、监理机构各一份。
土沟渠分项工程质量验收记录
合同段
工程名称 安乡县陈家嘴镇、下渔口镇土地综合整治项目 二十标
编 号
湘潭建设工程总公 分项工
分部工程
施工单位 排水工程 程 整修斗沟 I-1
名称
司 编号
项目技术
项目经理 徐定 颜健 施工员 聂加斌
负责人
施工单位检查结果
监理
序 质量 实测值
检验项目 （建设）
号 标准 1 合格率
1 2 3 4 5 6 7 8 9 单位验收结论
0
1 长度 ±
专业资料
30cm
顶宽
断 400 ㎝
面 底宽 ±
2
尺 175 ㎝ 15cm
寸 深度
15
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