药品经营企业药品委托配送表格.pdf

附件 1 受理编号： 药品经营企业药品委托储存配送 申 请 书 申请单位：（加盖公章） 填报日期： 受理部门： 受理日期： 年 月 日 药品委托储存配送基本情况 企业名称 注册地址 委 零售连锁 经营范围 托 门店数量 企 业 经济性质 经营方式 开办日期 年 月 日 情 质量 况 法定代表人 企业负责人 负责人 药品经营许可 / 发证机关 / 有效期至 / 证编号 药品 GSP 认证 / 发证日期 / 有效期至 / 证书编号 企业名称 注册地址 被 仓储地址 委 托 经营范围 企 业 经济性质 经营方式 开办日期 年 月 日 情 质量 况 法定代表人 企业负责人 负责人 药品经营许可 发证机关 有效期至 年 月 日 证编号 药品 GSP 认证 年 月 发证日期 有效期至 年 月 日 证书编号 日 委托配送时间 年 月 日至 年 月 日 委 委托配送范围 托 配 送 委托配送方式 事 项 其他需要说明 的事项 审 核 审 批 情 况 药品配送单位一年内有无销售假劣药品问题 药品配送单位一年内有无不良信用记录 有无其他需要说明的问题 市级药监 审核意见： 部门审核 情 况 （公章） 年 月 日 经办人 年 月 日