医疗机构校验申请(新表).docx

医疗机构校验申请书 申 请 单 位 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登记□号□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申 请 日 期 年 月 日 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发 （1991）第 6 号文件 《卫生单位名称代码及数据库管理办法 （暂行）》 和补充规定的有关规定填写。 3、表 2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表 2-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表 2 服务对象：填写要求同 4。 6、表 2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人 地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、表 3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、表 3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划 分二级学科的（专业组） ，指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注 明“门诊”字样 9、表 3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称， 如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科” 。 10、表 4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、表 4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、表 4 康复人员 指从事运动治疗、人业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人 员。 13、表 5 普通设备 按医疗设备基本标准中的医疗设备标准逐项目填写。 14、表 5-6 出院者平均住院日计算公式。 出院者占用总床日数 出院人数 15、表 5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 16、表 5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等住院费用。 17、表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日 表 1 医疗机构简况 医疗机构名称： 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （3） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 5 ） 主管单位名称：长垣县卫生局 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址： 电 话： 传 真： 邮政编码 ：453400 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法 主 出生年月 年 月 出生年月 年 月 定 要 代 负 职务： 职称 职务：无 职称 表 责 人 人 最高学历 : 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 2 2 2 面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 : 牙科诊椅数 : 备注 表 2 原执业许可证登记事项 项目 登记内容 名称 地址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 合计 注册资金 固定资金 流动资金 诊疗科目 床位（牙椅） 许可证效期 年 月 日至 年 月 日 备注 表 3 人员情况 职工总数 人 其中卫生技术人员数 人 行政后勤人员 数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 医 生 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 药剂 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 技术 人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教授 副教授 助理研究员 实习研究员 教学 空员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财会人员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 其他人员 表 4 仪器设备情况 名 称 数 名 称 数 量 量 大 （1）伽玛刀 型 仪 （2）核磁共振成像 仪 MRI （3）全身 CT （4）头部 CT