陕西省农村互助幸福院入院申请书、协议.pdfVIP

DBXX/T XXXX-XXXX 附 录 A 《入院申请书》 乡镇（街道） 村 姓名 性别 出生年月日 民族 出生地 学历 （照片） 身份证号 病史 入院日期 类型 与本人关系 姓名 出生日期 现居住地 收入情况 联系电话 本人所提供的基本信息真实，如有虚假，愿承担相应责任。 院友承诺 签字： 核实情况 签字： 村委会意见 签字： A 1 DBXX/T XXXX-XXXX 附 录 B （规范性附录） ** 村农村互助幸福院入院协议 甲方： ** 村农村互助幸福院 乙方（入院本人） ：____________________ 身份证号码： _________________________ 所在村委会： _________________________ 丙 方（赡养人或担保人） ：_____________ 身份证号码： _________________________ 工作单位或住址： _____________________ 联系电话： ____________________________ 为规范 ** 村互助养老幸福院（以下简称幸福院）管理，促进农村养老事业健康发展，依据《 ** 农村 互助幸福院管理办法》 ，按照“集中居住、分户生活、统一管理、互助服务”的办院方针，经甲乙双方 协商达成如下协议： 一、甲方的权利和义务 1、幸福院由政府出资建设，产权归国家所有，由所在地村委会统一管理。 2 、甲方负责为乙方免费提供住房、水、电等部分生活设施，水、电等费用自理。 3 、甲方制定严格的管理制度， 对乙方进行管理， 对违反幸福院管理规章制度的按规定严肃处理。 4 、乙方自甲方通知入住之日起 7 日内未入住， 甲方视其自动终止协议， 有权收回房屋。 二、乙方的权利和义务 1、乙方必须符合年满 60 周岁以上、生活能够自理、有入住意愿的低、五保户或无房户，不属高危 病人等条件，并且征得赡养人或担保人的同意。重度精神病患者、 传染病患者不得入住幸福院。 同时须 填写“入住幸福院申请审批表” ，经村委会审核同意并签署意见报乡政府批准后方可入院。 2 、乙方入住幸福院后，对所分配的住房只享受使用权，不得擅自转让、继承、买卖，乙方不住或 死亡后所住房屋由甲方收回。 乙方要自觉爱护公物、 不得侵占， 对故意损毁、 私自出售、 变卖、 挪用的， 要照价赔偿，情节严重的责令其迁出幸福院。 3 、乙方在入院期间要严格遵守甲方制定的相关规章制度。为维护好幸福院的集体环境卫生，严禁 在院内饲养大小牲