第十三章控制性降压在麻醉中的应用4讲课资料.ppt

* * 第十三章控制性降压在麻醉中的应用 1. 控制性降压（Controlled hypotension）  ——为减少手术出血或防止高血压危象, 给手术操作创造良好条件，减少输血量， 保障病人安全，术中应用降压药物和技术 人为地降低病人的血压，并根据具体情况 控制降压程度和持续时间的技术。 一．概述 ? 输血并发症 免疫性并发症： 非免疫性并发症：血源传播性疾病 败血症 大量输血并发症：凝血功能障碍； 低温 ；  酸硷、电解质失衡；栓塞 ? 手术禁区：血供丰富组织器官或精细部位 2. 控制性降压 —— 麻醉学面临的重要课题 二. 控制性降压的理论基础 1. 维持血压的主要因素： CO、TSVR、循环血容量、血管弹性、血液粘度 MAP = CO × TSVR （后三者恒定时） 通过主要改变 TSVR 即可达到降压目的 2. 周围血管系统： 小动脉—— 阻力血管（调控血压的重要因素） 小静脉—— 容量血管 3. 降压时必须保证重要组织、器官血液灌流量维持 正常，避免产生缺血、缺氧性损害。 怎样保证？ (1)保持血管内径在一定范围（泊肃叶层流公式） (2)保持毛细血管前血压 〉临界闭合压 （正常毛细血管前微小动脉平均压 32 mmHg） 4. 控制性降压的“安全” 限度  健康人： MAP ≥ 50~55 mmHg 老年人、高血压病人：MAP ≥ 80 mmHg 5.在一定血压范围，器官对血流有自身调节功能， 但不同器官发挥自身血流调节作用的血压范围 不同。 三. 对机体重要器官的影响 脑组织： 代谢率最高（血流量占CO13%） 氧耗量最大（全身氧耗15-20%） 对缺氧最敏感（仅耐受3-5min） 控制性降压最大顾虑： 脑血流不足 脑缺氧性损害 （一）脑 1.脑血管、脑血流（CBF）的影响： 若动脉血 PO2 、PCO2 、[H+]、温度等在正常范围， 而MAP在50～150mmHg范围内波动，CBF可无改变。 若 MAP↓< 50 mmHg，CBF则随 BP下降而减少。 深麻醉可使脑血管自身调节功能丧失。 （1）脑血管自身调节功能： PaCO2 ↓1 mmHg， CBF ↓1ml/min .100g MAP↓< 50 mmHg， CBF对PaCO2改变无反应 （3）PaCO2对CBF影响明显，二者呈线性变化： （2）脑灌注压（CPP）对脑血管自身调节功能影响最大 CPP = MAP-ICP （4）不同药物对CBF、 CPP影响不同 MAP↓ →脑血管阻力↓ → CBF ↑ →ICP↑ 药物：硝普钠、硝酸甘油、异氟醚 →ICP↑ ICP显著升高者，脑血管阻力↑↑，CBF↓↓， 此时一旦 MAP↓，脑缺血、缺氧性损害更严重， 行降压极不安全。故应先降低ICP，谨慎降压。 2.对ICP的影响： (二）循环系统： MAP↓→ 回心血量↓→ CO↓→ 冠状动脉血流量↓↓ 周围血管扩张→心脏前、后负荷↓→ 心肌氧耗↓ 1.降压时心肌氧供需平衡仍能维持正常 2.降压药影响： 可引起反射性心动过速 降低心肌血流灌注 抑制心肌 3、对冠心病人影响： 可降低心肌血流灌注 心肌是否缺血依赖于心肌氧代谢需要的变化 某些药物可降低心肌氧耗，或改善血流灌注， 避免缺血 强力扩血管药（ATP、硝普钠）可引起“冠脉窃血” （三）肾： 1.肾血流具良好自身调节功能： MAP 75~180 mmHg ：肾血流维持恒定 MAP < 70mmHg ：肾血流↓，肾小球滤过率↓，尿量↓ 但肾组织代谢血流足够，无缺血、缺氧 2.停止降压，肾功能很快恢复 3.肾病者，降压不当可能导致严重肾功能损害 四．适应证及禁忌证 心血管手术：PDA、主动脉瘤 神经外科手术：颅内动脉瘤、脑膜瘤等 血供丰富组织和器官的手术：髋关节置换 精细或显微外科手术 大量输血有困难或病人限制输血者 （体内存在P 抗体） 嗜铬细胞瘤及麻醉期高血压病人 （一）适应证（Indication） ： （二）禁忌证(Complication )： 器质性疾病：严重心脑血管疾病