三甲科室资料盒及三甲复审各种制度汇编.doc

PAGE PAGE 369 三甲医院科室资料盒内容 《行政管理》 ?1-1、《科室基本情况》? 目录? 2）科室简介? 3）科室运行构架? 4）科室医护人员基本情况? 5）科室基本人员的流动情况记录? 6）科室专家简介及专家门诊时间? 7）科室特色医疗服务项目? 8）重点专科申报、评审情况? 9）科室签订的责任书、合同书? 10）科室人员社会兼职情况? 11）来访情况? 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结? 13）其他? 1-2、《医护执业许可》? 1）目录? 2）医院下发的相关文件? 3）执业医师登记表? 4）执业护士登记表? 5）医护人员资格证与执业证复印件? 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件? 1-3、《制度职责汇总》? 1）目录? 2）医院下发的制度、职责汇总? 3）科室制定的制度、职责汇总? 1-4、《文件通知资料》? 1）目录? 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知? 1-5、《会议记录》? 1）目录? 2）中层会记录本? 3）科务会记录本? 4）科室重大事件讨论记录本? 1-6、《交接班管理》? 1）目录? 2）医院下发的相关文件? 3）主管医生变更交接记录登记本? 4）科室交班记录本? 5）护士交班记录本? 6）职能部门的监管记录? 7）持续改进、分析材料??? 1-7、《医德医风建设》? 1）目录? 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件? 3）科室管理机构? 4）科室投诉管理记录? 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料? 7）科室开展的社会公益活动登记表? 2、《医疗质量与安全管理》? 2-1、《质量与安全管理记录》? 1）目录? 2）医院下发的相关文件、制度? 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工? 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结? 5）科主任质控手册? 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录? 7）医疗质控记录本? 8）职能部门的监管记录? 9）持续改进、分析材料? 2-2、《医疗技术准入管理》? 1）目录? 2）医院下发的相关文件、制度? 3）科室管理机构? 4）科室的一、二、三类技术目录? 5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 6）各级医师医疗授权表? 7）各级医师处方授权表? 8）各级医师手术授权表? 9）各级医师操作授权表? 10）各类医疗技术授权档案? 11）各类技术准入申请书及批准文件? 12）职能部门的监管记录? 13）持续改进、分析材料? 2-3、《临床讨论会诊记录》? 1）目录? 2）医院下发的相关文件、制度? 3）术前讨论记录本? 4）疑难危重病例讨论记录本? 5）死亡讨论记录本??? 6）外出会诊登记本? 7）院外专家来院会诊登记本? 8）院内多学科综合诊疗会诊记录本? 9）职能部门的监管记录? 10）持续改进、分析材料? 2-4、《单病种质量控制》? 1）目录? 2）医院下发的相关文件? 3）单病种质量控制的相关制度与工作流程? 4）单病种质量控制实施小组成员及分工表? 5）单病种质量信息登记表? 6）职能部门的监管记录? 7）持续改进、分析材料? 2-5、《临床路径管理》? 1）目录? 2）医院下发的相关文件? 3）临床路径小组成员及分工表? 4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本? 5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序? 6）变异和退出原因分析记录? 7）临床路径定期评估记录? 8）临床路径患者的入组率和入组完成率? 9）临床路径检测指标汇总表? 10）职能部门的监管记录? 11）持续改进、分析材料? 2-6、《危急值管理》? 1）目录? 2）医院下发的相关文件? 3）科室管理机构? 4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 5）科室常见的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登记本? 7）职能部门的监管记录 ?8）持续改进、分析材料? 2-7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》? 1）目录? 2）医院下发的相关文件? 3）科室管理机构? 4）非计划再次手术患者登记? 5）非计划重返住院或重返ICU患者登记? 6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录? 7）职能部门的监管记录? 8）持续改进、分析材料? 2-8、《缩短平均住院日管理》? 1）目录? 2）医院下发的相关文件、制度? 3）科室管理机构? 4）住院超过30天患者上报记录 ?5）住院超过30天患者分析记录? 职能部门的监管记录? 持续改进、分析材料 2-9、《住院超过30天患者管理》? 1）目录? 2）医院下发的相关文件、制度? 3）科室管理机构? 4）住院超过30天患者上报记录