临终关怀模版.pdfVIP

。 南充国慈医院 临终关怀知情同意书 患者姓名 张培义 性别 男 年龄 70 病历号 2765 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人 张培义 现在自愿来我院 内二 科 住院进行临终关怀治疗。 目前诊断为 1，肝癌晚期 2，肝功衰竭， 3、肺部感染， 4、电解质紊 乱， 5，急低血小板症， 6、肾功衰竭？ 患者患病以来已在院外经过反复治疗，诊断明确，目前已经无任何治 愈好转的可能，患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现 以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1.肝性脑病，严重心律失常、心功 能衰竭、心肌梗死、 ；2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、 脑疝； 3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； 4.