危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格.docxVIP

附表一 危险性较大分部分项工程安全专项施工方案 专家论证审查表 工程名称 : 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：□深基坑；□模板工程及支撑体系；□起重吊装及安装拆卸工程；□脚手架；□幕墙安装；□钢结构（网架，索膜结构）安装；□预应力；□地下暗挖；□顶管；□水下作业 ；□其他 专家论证基本内容： 附表二 专家组审查综合意见及修改完善情况审查表 专家组审查意见：（可另附页） 论证结论 : □通过 □修改后通过 □未通过 专家组组长（签名）： 专家签名 : 年 月 日 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况： ( 对专家提出的意见逐条修改，可另附页 ) 专业承包单位（公章）： 项目负责人签名： 单位技术负责人签名： 年 月 日  施工总承包单位（公章） ： 项目负责人签名： 单位技术负责人签名： 年 月 日 专家组组长对修改情况的复核意见： □同意 □不同意 签名： 年 月 日 总监理工程师审核意见： □同意 □不同意 签名：  (  公章 ) 年 月  日 建设单位审核意见： □同意 □不同意 签名：  （公章） 年 月 日 附表三 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表 类别 姓名 单位（全称） 专家证书号 职务职称 手机 专家组组长 专家组成员 建设单位项目 或技术负责人 监理单位项目 总监理工程师 监理单位专业 监理工程师 施工单位分管 安全负责人 施工单位分管 技术负责人 施工单位项目 负责人 施工单位项目 技术负责人 专项方案编制 人员 项目专职安全 生产管理人员 设计单位项目 技术负责人 勘察单位项目 技术负责人 其他有关人员 附表四 危险性较大的分部分项工程交底记录 工程名称： 交底时间： 危险性较大的分部分项工程： 交底内容： 交底人（技术负责人）签字： 接受交底人签字： 监督人（安全员）签字： 注：本交底必须一式两份 生产班组、项目经理各一份。 附表五 危险性较大的分部分项工程验收表 工程名称： 危险性较大的分部分项工程： 验收部位： 1、验收内容：  时间： 2、 方案审批程序 (人员资格、签字等 )是否符合规定要求： 3、 各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内： 检查验收结论： □通过 □不通过 验收人员： 年 月 日 项目技术负责人 总监理工程师 注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。 附表六 危险性较大的分部分项工程变更记录表 工程名称： 图纸编号 工程部位： 变更类别 □设计变更 □方案变更 变更原因、变更内容及草图： 技术负责人： 提出单位（公章） 年 月 日 监理单位审查意见： 总监理工程师：  （公章） 年 月 日 建设单位审查意见： 技术负责人：  （公章） 年 月 日 设计单位核定意见： 技术负责人：  （公章） 年 月  日 专家组意见（适用于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程） ： 专家组组长： 年 月 日 注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。 委托授权书 本人因  情况（附情况说明书） ，不 能亲自参与由  施工单位组织召开的关于  （专 项方案）的专家论证会，特委托  、  、 （姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我 参与专家论证会，行使我的各项权利  , 履行我的职责。 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并 承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。 附件：情况说明 委托人： 委托日期： 附表七 危险性较大分部分项工程清单申报表 方案是 预计周期 序 类 别 危险性较大的分部分项工程范围 是 / 否 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围 是/ 否 开始 结束 部位 号 否评审 日期 日期 基坑支护、开挖深度超过 3m(含 3m)或虽未超过 3m但地质条件和周边环境 开挖深度超过 5m( 含 5m)或虽未超过 5m，但地质条件、周边环境和地下 1 降水工程 复杂的基坑 ( 槽 ) 支护、降水工程 管线复杂，或影响毗邻建筑 ( 构筑 ) 物安全的基坑 ( 槽) 的支护、降水工程 2 土 方 开 以上条件或情况的土方开挖工程 以上条件或情况的土方开挖工程 挖工程 各类工具式模扳工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模等工程 1、搭设高度 5m及以上； 1、搭设高度 8m及以上； 2、搭设跨度 10m及以上； 2、搭设跨度 18m及以上； 混凝土模 2 2 模 板 工 3、施工总荷载 及以上； 10kN／ m 3、施工总荷载 15kN／ m及以上： 3 程 及 支 板支撑工 1 5kN／ m及以上； 4、集中线荷载 20kN／ m及以上： 4、集中