胰十二指肠切除术并发症的防治体会(1).docx

胰十二指肠切除术并发症的防治体会 （1） 「摘要」 目的 探讨有关胰十二指肠切除术并发症的防 治方法。方法 回顾性总结62例胰十二指肠切除术。结果 治 愈50例，发生并发症12例，死亡2例。结论 充分的术前 准备，合理的手术方式，恰当的术后处理是提高治愈率，减 少并发症发生的关键。 「关键词」 胰腺肿瘤；手术；并发症 胰十二指肠切除术是属于切除范围广泛，手术创伤大， 操作复杂的手术，手术并发症和死亡率较高。我科近 10年 共施行胰十二指肠切除术 62例，采取有关预防手术并发症 的一些措施后，取得了良好的效果，现报告如下。 1临床资料 一般资料 本组共62例，其中男43例，女19例，年龄34?72岁。 手术方式 本组施行经典的胰十二指肠切除术 55例，保留幽门的 胰十二指肠切除术4例，胰胃吻合术3例，胰管内放支架管 58例，其中引至体外21例。 病理诊断 本组十二指肠乳头癌 5例。胆管下段及壶腹周围癌 26 例，十二指肠癌2例，胰头癌29例。 本组手术后出现并发症 12例，其中胰痿7例，胆痿2 例，胃排空延迟1例，肺部感染4例，切口感染2例。住院 期间死亡2例，1例为胰痿合并腹腔感染，致多器官功能衰 竭死亡。另有1例胰腺钩突部癌，术中损伤肠系膜上动脉， 术后病情恶化转院后死亡。其余患者均治愈，平均住院天数 23天。 2讨论 术中大血管损伤的预防 显露肠系膜上静脉和门静脉是能否施行胰十二指肠手 术的关键步骤之一，特别是术中显露肠系膜上静脉尤为重 要。PD术中大出血偶有发生，最常见的是显露和寻找肠系膜 上静脉时出血。因为胰腺下缘的肠系膜上静脉除结肠中静脉 外，细小分支甚多，解剖分离易致出血，尤其是小静脉往往 由于胰头炎症的影响，质地很脆，稍不注意在检查时就会破 裂或横断出血。笔者在手术过程中体会到，如从横结肠系膜 根部或胰腺下缘显露肠系膜上静脉困难时，切断胆总管，沿 门静脉前方，自胰腺上缘后方，小心探查分离，当肿瘤未侵 犯门静脉及肠系膜上静脉时，即可较易到达胰腺下缘，这时 在手指前切开胰腺下缘之浆膜，并向两侧扩大，即可清楚显 露肠系膜上静脉。笔者认为此法的优点是：门静脉较粗，且 位置恒定，较易显露及寻找。简单的胆囊空肠吻合术后胆管 炎发生率高，病人生活质量不能令人满意，也有遇到胆囊管 梗阻又造成黄疸的。所以，即使门静脉及肠系膜上静脉受侵， 无法行胰十二指肠切除术，也需切断胆管，行胆管空肠 Roux-丫式吻合。并未增加患者创伤。而经上述方法显露肠系 膜上静脉，可大大缩短探查时间，也尽量减少了肠系膜上静 脉的损伤。PD术中一旦遇有血管出血时，切勿在不了解解剖 情况及出血部位时紧张而盲目地用多把止血钳钳夹止血，尤 其是静脉壁比较薄，这样很容易将血管破口撕大，甚至将血 管壁完全夹坏而难以修补。 笔者曾遇到1例胰十二指肠手术 病人肿瘤未切除损伤肠系膜上静脉，着急用血管钳钳夹出血 部位而致血管壁撕裂破口增大，虽行修补，但使该血管明显 变窄，影响血液回流。为避免肠系膜上动脉的损伤，在切除 胰腺尤其是钩突时，术者应将左手四指放在肠系膜上动脉的 上方，经常感觉动脉的搏动，以得知动脉的位置和行径。这 是避免损伤肠系膜上动脉的可靠办法。笔者曾遇到 1例钩突 癌患者，术中不慎损伤肠系膜上动脉，术后病情恶化死亡。 术中如遇肿瘤侵及门静脉的右侧壁，特别是部分侵及血管 壁，笔者习惯用心耳钳阻断部分门静脉血运，将被侵及的血 管壁切除并修补，修补后门静脉会变细一些，但术后并无不 良反应。 胰痿的预防 胰痿是PD后最常见的严重而棘手的并发症，其发生率 为15%- 20%： 1],近年来有报道胰腺空肠吻合口痿的发生 率统计在13%左右，而一旦发生这种情况，可造成 17%左右 的病人死亡：2 ]。大部分的胰痿病人最终死于大出血和严 重感染。根治性胰十二指肠切除术后， 胰痿发生的原因很多， 为避免和减少胰痿的发生，笔者认为应注意以下几点：注意 解剖主胰管，主胰管引流不畅时，胰断面胰液渗出，引流通 畅后，渗出随之消失。主胰管支撑引流可降低胰内压力防止 胰液渗出，有利于吻合口愈合。一般情况下在胰腺后上方多 数可以找到主胰管，应细心解剖主胰管并使其露出残胰断面 约2mm使支撑管顺利插入胰管并稳妥固定以防脱落。本组 大部分病例主胰管明显扩张，开始笔者采用胰管内放置与其 直径相近硅胶管，将带有侧孔的一端插入胰管中 5cm左右并 固定，另一端尚在肠腔内，术后起到支撑引流的作用，但在 胃肠功能未完全恢复时尚难避免胆汁及胰液淤积于吻合口 处，导致胰酶被激活，胰肠吻合口张力增大，胰痿发生。因 此我们在后来的手术过程中采用了较长的细硅胶管，将带有 侧孔的一端插入胰管中并稳妥固定， 另一端自肠吻合口 15cm 的肠管中穿孔双荷包固定并经腹壁穿孔引出，这样既完全避 免了胰液的滞留，又减少了吻合口的