化妆品不良反应报告表(模板).pdf

附 录 A化妆品不良反应报告表 报告表编号 报告类型 : □一般 □严重 报告单位名称 报告单位类型：□医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人 □其他 一、患者 / 消费者基本信息 姓名 性别 年龄 岁 民族_____ 体重 ______ Kg 联系电话 __________________通讯地址 过敏史：□无 □有（□化妆品 □药品 □食物 □其他） 具体 不详□ 二、化妆品不良反应信息 1. 潜伏期 ______ （□小时□天□月） 开始使用日期 _______( 日/ 月/ 年 ) ； 不良反应发生日期 ______ （日/ 月/ 年) 产品停用日期：□未停 □已停 _______ ( 日/ 月/ 年 ) ； 已停用可疑产品时间 ___ （□天 □月） 2. 自觉症状 : □灼热感 □瘙痒 □疼痛 □干燥 □紧绷感 □无 □其他 3. 皮损部位 : □全身 □面部（□额部 □颊部 □眼周 □鼻部 □口唇 □口周 □颏部） □头皮 □外耳廓 □颈部 □胸部 □腹部 □背部 □腋窝 □腹股沟 □上肢 □下肢 □手部 □甲周 □甲板 □其他 4. 皮损形态 : □红斑 □丘疹 □斑块 □丘疱疹 □水肿 □水疱 □粉刺 □风团 □毛囊炎样 □毛细血管扩张 □色素沉着 □色素减退 □色素脱失 □毛发脱色 □毛发变脆 □毛发分叉 □毛发断裂 □毛发脱落 □甲板变形 □甲板软化 □甲板剥离 □甲板脆裂 □甲周皮炎 □伴糜烂 □渗出 □痂 □鳞屑 □苔藓样变 □萎缩 □抓痕 □其他： 5. 其他损害： □无 □神经系统 □全身性 □肾损害 □精神障碍 □其他： 6. 处理措施 : 1）局部处理 : □冷敷 □糖皮质激素 □钙调神经磷酸酶抑制剂 □抗组胺药 □中药制剂， □其他 __________ 2 ）系统用药 : □抗组胺 □糖皮质激素 □中药 □免疫调节剂 □其他 三．初步判定 □化妆品接触性皮炎 □化妆品光接触性皮炎 □化妆品皮肤色素异常 □化妆品痤疮 □化妆品毛发损害 □化妆品甲损害 □化妆品唇炎 □化妆品荨麻疹 □激素依赖性皮炎□ □其他 四、可疑化妆品信息 化妆品 1： □确认 □怀疑 □并用 来 源 1： □网购 □化妆品专柜 □超市 □赠送 □海外 □其他 商标名 通用名 属性 类别 特殊□ / 普通□ / 发用□ / 护肤□/ 美容修饰□ / 香水□ 有效期至 生产厂家 经营企业 生产批号 批准文号 / 备案号 化妆品 2 ： □确认 □怀疑 □并用 来 源 2 ： □网购 □化妆品专柜 □超市 □赠送 □海外 □其他 商标名 通用名 属性 类别 特殊□ / 普通□ / 发用□ / 护肤□/ 美容修饰□ / 香水□ 有效期至 生产厂家 经营企业 生产批号 批准文号 / 备案号 五