病历书写基本规范与病历管理制度.pdf

。 病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言 通顺、标点正确。 2 、书写病历时 , 除医嘱需要 取消“ ”及上能医师 ( 含签名 ) 时使用红色墨水外 , 住院病历书写一律使 用蓝黑墨水。 3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。 4 、病历书写严禁涂改 , 书写过程中出现错字时 , 应当双线划在错字上 , 并加以纠正。不得采用刮、 粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹 , 而使原字迹不能辨认。 5、除日常病程记录可由实习、 进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外 , 书写病历者必须是拥有执业资格 , 并具有在本院合法执业的医务人员。 ( 实习医务人员 : 系指医疗、护理大中专学校的在校学生 , 进入本院临床实习的人员。包括本科、 大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业 ( 助理 ) 医师资格、执业护士资格 , 均不具有在本院合法 执业的权利。 试用期医务人员 : 指医学院校毕业后 , 依法到本院试用工作的人员 , 无论是否取得执业 ( 助理 ) 医 师、执业护士资格 , 均尚未取得在本院人才流动执业务资格。 进修医务人员 : 指已取得执业 ( 助理 ) 医师、执业护士资格 , 并在原工作的医疗机构具有合法执业权 利的医务人员 , 在本院进修期间 , 除本院在接受其进修时专门机构 ( 所进修科室、进修医务人员办公室 等) 考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师 : 指具有执业医师资格 , 并 注册登记 , 在本院具有合法执业权利的 , 对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。 6、上级医师修改病历时 , 使用红墨水 , 如系错字、错句 , 双线划在错字、错句上 , 如系添加 , 在保持 原记录清晰、可辩认的前提下 , 在空白处书写 , 注明修改时间、修改处数并签名。 7、医师查房记录的要求 : 主治医师首次查房记录应于患者入院后 24 小时内完成。对病危者要随 时查看患者 , 记录至少每天一次 ; 病重者每日或隔日一次 , 最长不得超过 3 天 ; 对一般患者至少 5 天记录一次。 副主任医师以上查房 每周 1~2 次。 8、 “因抢救急危患者 , 未能及时书写病历的 , 有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内扎实补记 , 并加以注明 ”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。 9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动 , 在患者本人签字的同时 , 可要求其近亲属或法 宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替 ( 右手拇指 , 缺右拇指用左拇指 ) 。 10、实施 保护性医疗措施“ ”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程 , 尚不宜向患者说明情 况的 , 应当将有关情况告知患者近亲属 , 由患者近亲属签署同意书 , 并及时记录 , 基患者无近亲属的或 者近亲属无法签署同意收的 , 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属 或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。 11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时 , 住院病 案装订要求采用如下顺序 : (1) 病历封面 :(2) 住院病案首页 :(3) 出院记录 ( 死亡记录 );(4)