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主要诊断的选择指南
第一章 主要诊断选择原则及病案首页填写要求
(一)出院诊断:患者出院时,临床医师根据对病人所做的各项检查、
治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、
院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断(并发症、伴随
症)。
(二)主要诊断的选择原则
1、主要诊断定义:经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的
疾病(或健康状况)。
注:患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是:
(1)对患者健康危害最大
(2)消耗医疗资源最多
(3)影响住院时间最长
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现,或
者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下,有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的
疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症,应视具体情况根据原则2 正确选择
主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症,应作为其他诊断填写,而不应作为主
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要诊断。
7、根据我国目前国情,择期手术前出现的并发症,应视具体情况根
据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况(非并发症),即使原计划未执行,仍选择造成
患者入院的情况仍然作为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时,ICD-10临床版
第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非有医师有其他特殊说明,当2个或2个以上相互关联的情况
(如:疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系)
都可能符合定义时,(请参照原则2)每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下,通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗,确
定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,其他的编码指南无
法提供参考时,(请参照原则2)任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下,会有2个或2个以上对比的疾病诊断,如:不是...
就是... (或类似名称),如果诊断都可能,应根据住院时情况具体分
析填写更主要的诊断,如果未进一步查明哪个是更主要的,每一个诊
断均可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症做为主
要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时,由于编码在描述并发症
方面缺少必要的特征,需要另编码指定的并发症。
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15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断,则按照确定的诊断
编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、
最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。
16、从留观室入院:
(1)、留观后入院:
当患者因为某个医疗问题被留观,并随即因此入住同一个医院。
主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。
(2)从术后观察室入院:
当患者门诊术后,在观察室监测某种情况(或并发症)继而入
住同一院,应根据主要诊断定义填写主要诊断。
17、当患者在门诊手术室接受手术,并且继而入住同一医院做为住院
病人时,要遵从下列原则选择主要诊断:
(1)如果因并发症入院,则并发症为主要诊断。
(2)如果无并发症或其它问题,门诊手术的原因为主要诊断。
(3)如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因,这个另外原因
为主要诊断。
18、多部位烧伤,以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
19、多部位损伤,以最严重损伤的诊断为主要诊断。
20、中毒,以中毒诊断为主要诊断,临床表现为其它诊断。如果有药
物滥用或药物依赖的诊断,应写入其它诊断。
21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
22、肿瘤:
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(1)当治疗是针对恶性肿瘤时,恶性肿瘤即为主要诊断。
(2)当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,恶性肿瘤放疗或化疗即为主
要诊断。
(3)当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),
并做术前或/和术后放疗或化疗时,以恶性肿瘤为主要诊断。
(4)即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了确定肿瘤范
围、恶性程度、或是为了进行某些操作(如:穿刺活检等),主要诊
断仍选择原发(或继发)部位的
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